FORMULARIO DE SOLICITUD NORMALIZADO
Titulo del protocolo:
Investigador principal:
Código FUNDACIÓN SEIMCGESIDA (a rellenar por Fundación)
Tipo de Estudio:
⃞ Ensayo Clínico ⃞ Doble Ciego ⃞ Aleatorizado
⃞ Multicéntrico
⃞ Internacional (participan otros países)
⃞ Observacional
⃞ Prospectivo
⃞ Retrospectivo
⃞ Cohorte
⃞ Postcomercialización
⃞ CasoControl
⃞ Otros Especificar......................................
Nº Estimado Total de Pacientes

Nº Estimado Total de Centros
Adjuntar un Resumen del Proyecto:
(Introducción/ Antecedentes, hipótesis, objetivos y metodología)
PROCEDENCIA FINANCIACIÓN:
⃞ FIPSE
⃞ FISS
⃞ INDUSTRIA FARMACÉUTICA Especificar Compañía.................
⃞ OTROS Especificar .................................
⃞ Solicito Ayuda de la Fundación para elaborar el presupuesto de la
propuesta

PRESUPUESTO ESTIMADO

Señale los aspectos en los que se solicita ayuda

1.
APOYO METODOLÓGICO –CIENTÍFICO:

*
Diseño del protocolo de estudio o su revisión

*
Elaboración de presupuesto del Estudio
*
Valoración de la bibliografía así como de los antecedentes y la
justificación del estudio.
*
Redacción o Revisión de los objetivos y evaluación de material y
métodos (población de estudio, muestra, criterios de selección,
variables del estudio, mediciones, análisis estadístico
programado...).
*
Cronograma.
*
Revisión de los cuadernos de recogida de datos (CRDs)
*
Revisión del cuaderno del investigador
*
Recogida de Acontecimientos Adversos.
*
Revisión o Redacción del formato de protocolo en función de la
normativa legal vigente.
En los Ensayos Clínicos:
*
Revisión de los documentos de consentimiento informado e
información al sujeto.
*
Gestión de los datos (diseño de la base de datos, introducción de
datos)
*
Análisis estadístico
*
Elaboración de publicaciones / comunicaciones
*
Elaboración de Informes periódicos de seguridad y del Informe
Final del Estudio
2.
APOYO LOGISTICO Y DE DESARROLLO DEL ESTUDIO
*
Necesito que la Fundación sea promotor del estudio
*
Difusión / distribución a socios del resumen del estudio e
información posterior a los que quieran participar.
*
Inicio / puesta en marcha
*
Distribución de los Cuadernos de Recogida de Datos (CRD)
*
Coordinación /monitorización en hospitales participantes y control
calidad de los datos
*
Centralización de los CRDs y datos recogidos.
*
Trámites de autorización (CEICs, AEMPS, Organismos de Comunidades
Autónomas...). Solicitud del número EudraCT en el caso de Ensayos
Clínicos.
*
Actividades de Farmacovigilancia: Recogida de Información sobre
Acontecimientos Adversos y Notificación de los mismos a las
Autoridades Sanitarias.
*
Gestión económica / contabilidad
ANTES DE ENVIAR ESTE ARCHIVO DEBE ACEPTAR LAS CONDICIONES DE USO DEL
SITIO WEB
ACEPTO LAS CONDICIONES DE USO DEL SITIO WEB
fundacionseimcgesida.org
Aviso legal y condiciones de uso del sitio web
fundacionseimcgesida.org
Información general sobre fundaciónseimcgesida.org
De acuerdo con el deber de información exigido en la Ley 34/2002, de
11 de julio, de Servicios de la Sociedad de la Información y Comercio
Electrónico, se detallan a continuación los datos de información
general del sitio web:
El sitio web y su contenido son propiedad de
FUNDACION SEIMC GESIDA , G85144442, CALLE AGUSTIN DE BETANCOURT Nº 13
28003 MADRID, inscrita en el Registro de FUNDACIONES, con el número
989.
Pueden ponerse en contacto con nosotros en el domicilio reseñado,
llamando al teléfono 915 568 025 o enviando un correo electrónico a
[email protected].
Términos y condiciones de uso
El acceso y utilización de este sitio web atribuye al visitante la
condición de usuario. Ello supone que el usuario acepta las
condiciones de uso vigentes en cada momento y se compromete a hacer un
uso adecuado de los contenidos del sitio web y a observar y cumplir
rigurosamente cuanto se disponga en este aviso y en las normas que
sean de aplicación.
Asimismo el usuario se compromete a:
1) Suministrar información veraz sobre los datos de registro y a
mantenerlos actualizados;
2) No difundir contenidos contrarios a la ley o a la dignidad de la
persona; que sean discriminatorios por razón de nacimiento, raza,
sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia
personal o social; o que, de cualquier modo, sean contrarios a la ley
y al orden público;
3) cualesquiera otros que, a juicio de LA FUNDACION SEIMC GESIDA, sean
inadecuados para su publicación.
LA FUNDACION SEIMC GESIDA se reserva el derecho a efectuar las
modificaciones que estime convenientes, añadiendo, cambiando o
eliminando contenidos o servicios prestados a través del sitio web;
así como el de retirar cualquier aportación o comentario que
contravenga las reglas descritas anteriormente.
LA FUNDACION SEIMC GESIDA no se hará responsable en ningún caso de las
opiniones vertidas por el usuario a través de las herramientas de
participación ofrecidas por el sitio web.
El sitio web requiere que el usuario se inscriba, registre datos
personales o rellene formularios
El acceso al sitio web es libre y gratuito para el usuario en todas
sus partes, contenidos, etc.
El usuario declara, bajo su responsabilidad, ser mayor de edad y
disponer de la capacidad suficiente para vincularse a las presentes
condiciones.
Política de privacidad y protección de datos
En cumplimiento de lo dispuesto por el Reglamento 2016/679, del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, FUNDACION
SEIMC GESIDA, como responsable del sitio web, informa a todos los
usuarios que faciliten o vayan a facilitar sus datos personales, que
estos serán objeto de tratamiento que se haya registrado entre las
actividades de tratamiento de LA FUNDACION SEIMC GESIDA, conforme a lo
previsto en el artículo 30 del RGPD.
El titular del sitio web es LA FUNDACION SEIMC GESIDA, cuyos datos
identificativos y registrales encabezan este aviso legal.
LA FUNDACION SEIMC GESIDA , a través de los formularios que pone a
disposición del usuario, puede recopilar la información personal que
se detallará a continuación con la finalidad de gestionar proyectos,
becas y donaciones para poder ofrecerle un servicio más personalizado
y eficaz: nombre y apellidos, dirección de correo electrónico y número
de teléfono.
El usuario proporciona la información solicitada voluntariamente
Al marcar la casilla correspondiente, el usuario acepta expresamente y
de forma libre, que sus datos personales sean tratados por LA
FUNDACION SEIMC GESIDA con los siguientes fines:
Gestionar proyectos
Gestionar becas
Gestionar donaciones
LA FUNDACION SEIMC GESIDA , en cuanto responsable del fichero y del
tratamiento de los datos de carácter personal, está obligada a guardar
secreto profesional respecto de todos ellos así como a guardarlos,
obligaciones que subsistirán aun después de finalizar las relaciones
del usuario con LA FUNDACION SEIMC GESIDA.
LA FUNDACION SEIMC GESIDA garantiza en todo momento al usuario el
ejercicio de sus derechos de acceso, rectificación, limitación,
supresión, cancelación, portabilidad y oposición sobre los datos
personales facilitados, dirigiéndose por escrito a LA FUNDACION SEIMC
GESIDA, CALLE AGUSTIN DE BETHANCOURT Nº 13 28003 MADRID o a través de
la dirección de correo electrónico [email protected].
La persona designada para ejercer las funciones del Delegado de
Protección de Datos en LA FUNDACION SEIMC GESIDA es MERCEDES GONZALEZ
GARCIA, cuyos datos identificativos son los siguientes:
Dirección postal: CALLE AGUSTIN DE BETANCOURT Nº 13 28003 MADRID
Dirección de correo electrónico: [email protected]
Teléfono de contacto. 915 568 025
Política de cookies
LA FUNDACION SEIMC GESIDA , no utiliza cookies cuando un usuario
navega por el sitio web.
Política de enlaces
El sitio web puede contener enlaces a otros sitios web con políticas
de privacidad diferentes a la de éste. LA FUNDACION SEIMC GESIDA no se
hace responsable del contenido o prácticas de los sitios enlazados y
se recomienda al usuario la lectura detallada de la política de
privacidad de cualquier sitio web al que acceda desde éste.
Propiedad intelectual e industrial
Este sitio web es propiedad de LA FUNDACION SEIMC GESIDA.
La denominación, el diseño y los logotipos que componen este sitio web
son marcas debidamente registradas. Su uso indebido podrá ser
perseguido de conformidad con la legislación vigente.
Los derechos de propiedad intelectual y marcas de terceros están
destacados y el usuario debe respetarlos en cualquier caso.
El usuario puede descargar contenidos del sitio web, copiarlos o
imprimirlos sólo para su uso personal / privado.
Page 8 of 8 FUNDACIÓN SEIMCGESIDA