ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
DURANTE LA ABLACIÓN DE FIBRILACIÓN AURICULAR: ANALGESIA VS SEDACIÓN.
(Alsina Restoy X, Eseverri Rovira M, Matas Avella M, Ruvira López S)
Resumen:
Antecedentes
Las aplicaciones de radiofrecuencia durante la ablación de la
fibrilación auricular (FA) producen dolor y ansiedad. El tratamiento
habitual se basa en la administración de analgésicos y sedación. La
sedación intensa puede producir inestabilidad hemodinámica y
desaturaciones.
Objetivos
Comparar la incidencia de desaturaciones en relación a la utilización
de dos protocolos distintos de tratamiento del dolor durante la
ablación de FA. Uno de los protocolos está basado en la sedación con
propofol (protocolo 1) y el otro en la analgesia intensa (protocolo
2).
Resultados
Hemos analizado los datos de recogidos durante el procedimiento en un
grupo de 43 pacientes tratados según el protocolo 1 y otro grupo de 43
pacientes tratados según el protocolo 2. Las variables analizadas han
sido: la desaturación máxima, la dosis media de propofol y la dosis
media de fentanilo.
Las dosis de propofol necesarias en los pacientes del protocolo 1 han
sido mayores que con el protocolo 2 (2,4±1,4mg/kg vs 1,7±0,5 mg/kg ;
p0,005). La dosis de fentanilo en los pacientes del protocolo 1 han
sido menores que en los del protocolo 2 (35,4±17,3mg vs 51,1±18,6mg
vs; p<0,001). El 83,65% de los pacientes del protocolo 2 se mantuvo
por encima del 94% de saturación frente al 58,1% de pacientes del
protocolo 1.
Conclusiones
Con el tratamiento basado en la anlgesia para los procedimientos de
ablación de FA se consigue que una menor proporción de pacientes
tengan desaturaciones.
Palabras clave: Ablación, Desaturación, Analgesia, Sedación.
Abstract:
COMPARIVE STUDY OF TWO STRATEGIES FOR PAIN TREATMENT DURING ATRIAL
FIBRILLATION ABLATION: ANALGESIA VS SEDATION PROTOCOL.
Background
Radiofrequency applications during atrial fibrillation (AF) ablation
are painful and distressing. The normal treatment is based on the
administration of analgesia and sedation. Intense sedation may produce
hemodinámico instability and desaturations.
Objective
To compare the incidence of desaturations regarding the utilisation of
two different protocols for the treatment of pain during AF ablation.
One of the protocols is based on the sedation with propofol (protocol
1) and the other is based on the intense analgesia (protocol 2).
Results
We analized the collected data during the procedure in a group of 43
protocol 1 patients and in a group of 43 protocol 2 patients. We
analized the following variables: maximal desaturation, median dose of
propofol and median dose of fentanyl.
The propofol dose needed for protocol 1 patients were higher than for
those of protocol 2 (2,4±1,4mg/kg vs 1,7±0,5 mg/kg ; p0,005). The
fentanyl dose needed for protocol 1 patients were lower than those for
protocol 2 patients (35,4±17,3mg vs 51,1±18,6mg vs; p<0,001). Duraing
the procedure, 83.65% of protocol 2 patients maintained saturation
above 94% in contrast with 58.1% of protocol 1 patients.
Conclusions
Analgesia based treatment for AF ablation procedures achieve that a
lower proportion of patients have desaturation.
Key words: Ablation, Desaturation, Analgesia, Sedation.
Introducción y objetivos:
La ablación de la fibrilación auricular (F.A) de venas pulmonares
izquierdas es un procedimiento doloroso.
La aurícula izquierda presenta una gran inervación, que implica la
presencia constante del reflejo doloroso durante la confección de las
líneas de ablación en la aplicación de radiofrecuencia.
Buscando en la literatura y en artículos publicados, hemos podido
observar que en los procedimientos de ablación de la fibrilación
auricular existen dos tendencias claras de tipos de sedación llevados
a cabo durante dicha técnica.
Por un lado, encontramos laboratorios de arritmias que apuestan por
una anestesia general con intubación orotraqueal el paciente como es
el caso del Massachussetts General Hospital o el Hospital Rede d´Or de
Río de Janeiro.
Y por otra parte, encontramos los que apuestan más por la inducción a
la sedación profunda con propofol combinada con la administración de
Remifentanilo en perfusión como en el caso del Istituto Scientifico
Universitario San Raffaele de Milán.
El protocolo tradicional de sedación en nuestra unidad consiste en
mantener al paciente con perfusión de propofol durante todo el
procedimiento. La dosis se va modificando en función del disconfort
del mismo, ocasionado, en la mayoría de los casos, por la intensidad
del dolor. Únicamente se administra fentanest (en bolos de 50 mcgr) si
se observan signos claros de dolor, que el paciente los refiere como
movimientos que coinciden con la aplicación de radiofrecuencia.
Durante los procedimientos nos hemos encontrado con varios problemas
que han dificultado el correcto desarrollo de la técnica.
Cabe destacar dos problemas en particular:
Desaturación extrema de los pacientes a dosis altas de propofol.
El propofol es el fármaco hipnótico de elección en la mayoría de los
casos debido a su rápida acción y eliminación. Los efectos en el
sistema cardiovascular (hipotensión, bradicardia, descenso del gasto
cardíaco…) repercuten directamente sobre el equilibrio hemodinámico y
sobre el centro respiratorio, observándose en algunos casos
desaturaciones de hasta el 80%.
Dolor muy intenso durante la aplicación de radiofrecuencia.
Para aislar las venas pulmonares izquierdas se realizan unas líneas de
ablación mediante radiofrecuencia. A medida que se va incrementando
potencia y temperatura durante la aplicación de radiofrecuencia, el
dolor también va aumentando en forma proporcional, llegando en algunos
casos a convertirse en insoportable. Para una correcta valoración del
dolor se utilizó, la escala E.V.A (escala de visualización analógica
que valora de 0 a 10 la intensidad del dolor).
El dolor induce en el paciente movimientos, que dificultan el correcto
desarrollo del procedimiento, lo que conlleva reiteraciones en la
elaboración del mapa anatómico por la pérdida referencial. Este tipo
de dificultad operativa convierte a la terapia en más larga y costosa,
aumentando el disconfort tanto en el paciente como en el operador.
Por lo mencionado y como objetivo principal nos planteamos comparar:
la desturación máxima, la dosis media de Propofol y la dosis media de
Fentanilo en ambos protocolos.
Métodos:
Se decidió apostar por un tratamiento más analgésico que sedante. Se
confeccionó, siempre consultando con el equipo de anestesia del
Hospital, un protocolo que combinaba la Meperidina, el Fentanilo y el
Propofol.
Nuevo Protocolo de sedación
1. Perfusión de Propofol a “dosis sueño “(dosis entre 1.52 mg/ kg
peso).
2. Bolo de Meperidina 25mg e.v (administrado antes de la punción
venosa femoral).
3. Bolo de Fentanilo 1 mcgr/kg hasta un total de 75 mcgr (10 minutos
antes de ablacionar), seguir con bolo 1mcgr/kg peso cada 30 minutos.
El Nuevo Protocolo consite en mantener una perfusión de Propofol a
“dosis sueño” que son dosis que se mueven entre 1.5 y 2 mg/ kg peso.
En la administración de un bolo de 25 mg de Meperidina endovenosa
(previa a la punción femoral) y en la administración de un bolo de
1mcgr/ kg peso hasta un máximo de 75 mcgr de Fentanilo (10 minutos
antes de empezar a ablacionar).
Se confeccionó una base de datos con una muestra de 86 pacientes, de
los cuales 43 son pacientes que fueron sedados según el protocolo
tradicional y otros 43 pacientes que fueron sedados según el nuevo
protocolo.
En esta base de datos quedaron monitorizadas tres variables que
quisimos comparar:
1.La desaturación máxima. Mediante el registro de la saturación de
oxígeno (Sat02) quisimos observar la repercusión hemodinámica de los
pacientes en un grupo y en otro.
2.La dosis media de Propofol®. Registrando la dosis media de
Propofol® en los dos grupos, quisimos observar si esta dosis entraba
dentro de las dosis donde la integridad física del paciente peligraba.
3.La dosis media de Fentanilo. Mediante el conocimiento de la dosis
media de fentanilo quisimos observar si a los pacientes se les
administró una dosis correcta de analgesia tanto en un grupo como en
el otro.
El programa utilizado para la confección de la base de datos y para
realizar los cálculos estadísticos para nuestro estudio ha sido el
SPSS 10.0.
Para conseguir los datos del grupo de pacientes sometidos al protocolo
de sedación tradicional se realizó una búsqueda retrospectiva
adquiriendo la información de sus historias clínicas almacenadas en
nuestro servicio.
Para recoger los datos del grupo de pacientes sometidos al Nuevo
protocolo de sedación se confeccionó una hoja de recogida prospectiva
de datos individualizada.
RESULTADOS:
El estudio ha sido realizado a dos grupos de 43 pacientes. El primer
grupo se ha sometido al nuevo protocolo de sedación en el
procedimiento de ablación de fibrilación auricular, este grupo se
compone de 31 hombres (72%) y de 12 mujeres (28%). Con una edad de
54±22 años.
Los datos del segundo grupo fueron compilados de manera retrospectiva,
se escogieron 43 pacientes los cuales se les había realizado una
ablación de Fibrilación auricular, este grupo se compone de 38 hombres
(88,37%) y de 5 mujeres (11,63%). Con una edad de 52±22 años.
Desaturación máxima
Si nos centramos en el grupo de pacientes incluidos en el nuevo
protocolo de sedación, observamos que el 83,65%( 36 pacientes) se han
mantenido, durante todo el procedimiento, siempre, por encima del
94%(Sat02). El 16,35% (7 pacientes), en algún momento del
procedimiento, registraron saturaciones de oxigeno inferiores al
94%(Sat02), y sólo en un caso se bajó del 90%(Sat02).
Si nos fijamos en el grupo de pacientes incluidos en el protocolo
tradicional de sedación, observamos que el 48,85%(21 pacientes) se han
mantenido, durante todo el procedimiento, siempre por encima del
94%(Sat02). El 51,15%(22 pacientes), en algún momento del
procedimiento, registraron saturaciones inferiores al 94%(Sat02), y se
puede observar que 4 pacientes de este grupo bajaron del límite del
90%(Sat02).

Dosis de Propofol
Si nos volvemos a centrar en el grupo de pacientes incluidos en el
nuevo protocolo de sedación, observamos que el 58,06%( 25 pacientes)
se han mantenido por debajo de la “dosis sueño” del Propofol. De los
18 pacientes restantes (41,86%), ninguno ha superado los 3mg/kg peso.
Si observamos, ahora, el grupo del protocolo tradicional de sedación,
vemos que el 34,80%(15 pacientes) se han mantenido por debajo de la
“dosis sueño” del Propofol. El resto de los 28 pacientes (65,20%) se
han mantenido por encima de la “dosis sueño” (12 mg kg peso).
Del grupo que ha sobrepasado la “dosis sueño”, hay que remarcar que:
el 25,58%(11 pacientes) se han administrado dosis de entre 3 y 4 mg/kg
peso; y que el 11,63%(5 pacientes) han sobrepasado el límite de los 4
mg/kgpeso. , situación que ha facilitado que se presentaran episodios
de desaturación, hipotensión, afectación del gasto cardiaco y
bradicardias.

Dosis de Fentanilo
Si observamos el grupo del Protocolo de sedación tradicional, vemos
que al 90 ,75% de los pacientes se les administró una dosis inferior
al 60 mcgr hora de Fentanilo, y sólo el 9,25% recibió una dosis
superior a 60 mcgr hora de Fentanilo.
Si observamos, ahora, el grupo del nuevo protocolo de sedación, vemos
que el 67,43%(29 pacientes) se les administró una dosis inferior a 60
mcgr hora de Fentanilo, y que el 32,57% recibió una dosis superior a
60mcgr hora de Fentanilo.

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN:
Con el nuevo protocolo se ha conseguido: disminuir las dosis de
Propofol, mantener un número mayor de pacientes en sat02 por encima
del 94% y administrar una dosis de analgesia adecuada a las
necesidades de los pacientes.
Limitaciones del Nuevo Protocolo de sedación.
La premedicación con Meperidina combinada con bolos de Fentanilo e.v.
ha permitido mantener unas dosis de analgesia efectivas, pero se ha
observado que según por que tipo de estructuras anatómicas han pasado
las líneas de ablación (como por ejemplo las venas pulmonares), los
pacientes referían, de manera puntual, dolor intenso de hasta
valoraciones dolorosas de 7 sobre 10. También, hemos observado que
entre un bolo de Fentanilo y el siguiente, los pacientes refirieron
dolor intenso con valoraciones dolorosas de 7 sobre 10.
Pensamos, que para mejorar el Nuevo protocolo de sedación se podría:
incorporar una benzodiazepina como el Midazolam en la premedicación
analgésica. El Midazolam no produce analgesia pero disminuye la
necesidad de analgésicos opiáceos, además es un ansiolítico muy
efectivo y sedante a dosis de 0,2 mg/kg peso.
creemos que la administración en perfusión de Fentanilo e.v. podría
ser una alternativa válida para evitar o reducir el dolor que provoca
el procedimiento y evitar la situación de vallepico que genera la
administración del fármaco en forma de bolos.
Se planteó, en un primer momento, aleatorizar la muestra de 86
pacientes, pero se desestimó porque el nuevo protocolo de sedación era
mucho más efectivo. Y con ello los pacientes ya no sufrían tanto dolor
como con el protocolo tradicional. Nos pareció poco ético seguir
sometiendo a un grupo de pacientes al antiguo protocolo y por esta
razón el estudio en el grupo del protocolo tradicional se hizo de
manera retrospectiva.