CERTIFICACION DEPENDIENTES
Ciudad y Fecha
Señores
RAZON SOCIAL DEL FIDEICOMITENTE (La Universidad)
Ciudad       
Asunto: Información de dependientes para efectos de hacer uso del
beneficio tributario de deducible de la base gravable de retención en
la fuente.
Bajo la gravedad del juramento, en mi calidad de empleado(a)
contribuyente y en cumplimiento de lo previsto por el parágrafo
segundo del artículo 387 del Estatuto Tributario, modificado por el
artículo 15 de la Ley 1607 de 2012 y el parágrafo cuarto del artículo
segundo del Decreto 0099 de 2013, informo que las personas
relacionadas a continuación, tiene(n) la calidad de dependiente a mi
cargo:
Tipo de Documento
NÚMERO
NOMBRES Y APELLIDOS
PARENTESCO
Toda vez que:
*
Es (son) mi(s) hijo(s) menor(es) de 18 años de edad, según consta
en el registro civil de nacimiento, el cual se adjunta.
*
Es (son) mi(s) hijo(s) entre los 18 y 23  años, según consta en el
registro civil de nacimiento, el cual se adjunta, a quien soy el
único progenitor que le  financió su educación en instituciones
formales de educación superior certificadas por el ICFES, o en los
programas técnicos de educación no formal debidamente acreditados
por la autoridad competente), para lo cual aporto el certificado
expedido por la institución educativa.
*
Es mi hijo mayor de 23 años quien se encuentra en situación de
dependencia originada en factores físicos o psicológicos, para lo
cual aporto, además del registro civil de nacimiento, el dictamen
médico expedido por Medicina Legal.
*
Es mi cónyuge o compañero permanente quien se encuentra en
situación de dependencia por ausencia de ingresos o ingresos en el
año menores a doscientas sesenta (260) UVT ($6.979.000), para lo
cual aporto, además registro de civil de matrimonio o la
manifestación de la convivencia, la certificación del contador
público sobre sus ingresos. Si la dependencia está originada en
factores físicos o psicológicos, acredito además del respectivo
registro civil, el  dictamen médico correspondiente emitido por
Medicina Legal.
*
Es mi padre, madre o padres y/o hermano quien se encuentra en
situación de dependencia por ausencia de ingresos o ingresos en el
año menores a doscientas sesenta (260) UVT ($6.979.000), para lo
cual aporto, además del registro de civil de nacimiento, la
certificación del contador público sobre sus ingresos. Si la
dependencia está originada en factores físicos o psicológicos,
acredito además del respectivo registro civil, el  dictamen médico
correspondiente emitido por Medicina Legal.
Solicito se tome nota de la situación de dependencia que informo en la
presente comunicación, para efecto del beneficio de deducible de la
base gravable sujeta a retención en la fuente del 10% de mis ingresos
laborales brutos, hasta un tope de 32 UVT mensuales, que me asiste en
virtud de la normatividad arriba citada.
Igualmente con mi firma declaro: que mi cónyuge
identificado (a) con la C.C. No.
no ha solicitado disminución de su base gravable por concepto de
dependientes, por las mismas personas arriba relacionadas.
Cordialmente,

FIRMA
Nombre:
C.C.