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38 INTRODUCCIÓN La finalidad

38 introducción la finalidad principal de realizar esta tesis es aportar y ayudar a las personas que trabajan en el programa
06 Jan, 2023
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38
INTRODUCCIÓN
La finalidad principal de realizar esta tesis es aportar y ayudar a
las personas que trabajan en el programa de la tuberculosis,
proporcionando conclusiones y recomendaciones basadas en un análisis
estadístico, ya que por falta de profesionales en este campo de la
ciencia en nuestro país, no se ha podido realizar adecuadamente un
análisis estadístico serio, necesario y requerido por parte de las
organizaciones internacionales que ayudan a solventar los gastos del
programa.
Los objetivos principales de la tesis son:
Mostrar la utilización correcta de las herramientas estadísticas.
Analizar como el programa de Tuberculosis ha ido mejorando con el
transcurso del tiempo.
Tratar de pronosticar la cantidad de pacientes a ser analizados,
cantidad total de muestras, cantidad total de enfermos.
Herramientas Estadísticas
En el campo de la ciencia existen muchas herramientas matemáticas y
estadísticas que se están utilizando últimamente, especialmente por
los investigadores. Las herramientas estadísticas a utilizar, en la
tesis son:
Para análisis Univariado:
La media
Mediana
Varianza
Desviación estándar
Sesgo
Curtosis
Para pruebas estadísticas
Prueba de Bondad de Ajuste de KolmogorovSmirnov
Prueba de Homogeneidad de la Varianza: Levene
Para análisis por Gráficos:
Histogramas
Diagramas de Caja
Análisis de Secuencia
Para análisis Mulitivariado:
La matriz de correlación.
Para análisis de series de tiempo
Series de Temporales
Capítulo 1
1.
Breve Historia de la Enfermedad
En la Edad Media, a la enfermedad de la TB se la conocía como la
“peste blanca”, además se la consideraba poco contagiosa. Con el
avance de la ciencia se ha descubierto que es una enfermedad
contagiosa, que se da exclusivamente en lugares cerrados; es decir, en
los lugares donde el cambio de aire y los rayos ultravioletas son
pocos.
Esta enfermedad se da principalmente en las áreas urbanas más pobres
de los países desarrollados, debido a la falta de una alimentación
correcta y en los países del “tercer mundo”. Con la aparición del VIH
esta enfermedad ha resurgido, hasta el punto de que ha provocado un
tercio de las muertes en pacientes infectados.
Debido ha este resurgimiento de la enfermedad de la tuberculosis, la
OMS está apoyando los programas de control, detección y prevención de
la tuberculosis en todos los países del mundo. Presionando a los
directores de los programas a llevar estadísticas y medidas de control
eficientemente, para poder realizar las respectivas correcciones a los
programas y proporcionando información a los investigadores para
desarrollar nuevos medicamentos debido a la resistencia que está
adquiriendo la enfermedad, por diversos motivos.
1.1 Descripción técnica de la enfermedad
La tuberculosis es una infección aerógena que se propaga mediante
núcleos de gotitas; es decir, se transmite por gérmenes que se
encuentran en el aire que llegan a los pulmones. Estos núcleos de
gotitas se generan al hablar, toser, estornudar, etc. Las personas
infectadas por el SIDA tienen mayor riesgo de contraer está infección.
Está infección es provocada por el microorganismo Mycobacterium
tuberculosis.
Tras la llegada de las gotitas al espacio aéreo pulmonar se ponen en
marcha los mecanismos de defensa con el fin de eliminarlos. Si la
inhalación de bacilos es mínima, éstos son fagocitados y destruidos
por los propios macrófagos pulmonares, sin desarrollarse la infección;
caso contrario, los bacilos tuberculosos se multiplican en su
interior, al mismo tiempo que se ponen en marcha diversos mecanismos
de respuesta inmune celular. Los macrófagos estimulan a los linfocitos
T que a su vez activan al macrófago y promueven su proliferación a
partir de los monocitos reclutados de la sangre periférica. Con ello
se origina un acumulo de células mononucleadas alrededor del foco de
infección que se transformarán en células epitelioides y algunas
llegarán a formar células gigantes multinucleadas, conocidas como
células de Langhans.
Esta formación se conoce como granuloma y se produce entre las tres y
diez semanas después del contacto con el bacilo tuberculoso; la lesión
aún no es visible radiológicamente, pero sí se acompaña de la
aparición en sangre de linfocitos sensibilizados de forma específica,
y por tanto, de la posibilidad de desarrollar respuestas inmunes
localizadas como es el caso de la reacción tuberculínica. En su
periferia se acumulan linfocitos mientras que el centro de la lesión
puede necrosarse. Este foco, junto con los ganglios linfáticos vecinos
afectados, forman el complejo tuberculoso primario.
La lesión puede afectar a un vaso sanguíneo y desde ahí propagarse
hacia las zonas ricas en oxígeno como los vértices pulmonares, el
parénquima renal o las epífisis de los huesos largos. En el 90% de los
casos, los bacilos contenidos en estas lesiones quedarán en estado
"latente" y no progresan hacia una enfermedad clínicamente aparente.
Estos pacientes tienen una infección tuberculosa y son identificados
fácilmente mediante una prueba tuberculínica positiva. En el 10% de
casos restantes, se produce una progresión de la lesión, generalmente
localizada en el pulmón, dando origen a la enfermedad tuberculosa, con
manifestaciones clínicas, radiológicas y con presencia de bacilos en
el esputo. La progresión a la enfermedad tiene lugar en el 5% de los
cases de forma temprana, durante los 5 años siguientes al contacto,
mientras que en el otro 5% de casos se produce en un largo intervalo,
en ocasiones de varias décadas, entre la infección y el desarrollo de
la enfermedad.
1.2 Diferencia entre infección y enfermedad tuberculosa
Infección tuberculosa:
*
Existen bacilos en el organismo controlados por la inmunidad
adquirida, de modo que no desarrollan efectos patógenos.
*
El resultado de la prueba de tuberculina es positivo.
*
No existe sintomatología clínica.
*
El estudio es negativo para la tuberculosis.
*
Los estudios bacteriológicos son negativos.
Enfermedad tuberculosa:
*
Existen bacilos en el organismo que no han podido ser controlados
por la inmunidad adquirida y que, por tanto, desarrollan efectos
patógenos.
*
La prueba de la tuberculina puede ser positiva, aunque hay
ocasiones en las que una reacción negativa no descarta la
enfermedad.
*
Hay sintomatología clínica sospechosa de tuberculosis.
La radiología muestra alteraciones patológicas o presenta signos de
sospecha de tuberculosis.
La visión directa a microscopia óptica muestra bacilos ácidoalcohol
resistentes. La confirmación diagnóstica requiere el aislamiento e
identificación de BK por cultivo.
Según la información proporcionada por el OMS, las personas con mayor
riesgo de padecer tuberculosis son:
A. Próximos al caso índice:Convivientes,contactos.
B. Grupos de especial riesgo:
*
Enfermos de SIDA, VIH+, usuarios de drogas por vía parenteral
(UDPV).
*
Inmigrantes de países con endemia tuberculosa alta.
C. Infectados con patología asociada:
*
Diabetes.
*
Silicosis, neumoconiosis.
*
Deficiencia nutricional (gastectomía, bypass intestinal, síndrome
de mala absorción).
*
Tratamiento inmunosupresor
*
Neoplasias de SRE o hematológicas (leucemias, linfomas)
*
Insuficiencia renal crónica.
*
Corticoterapia prolongada
*
Alcoholismo
D. Tuberculosis no activa (lesiones fibróticas pulmonares) no
tratadas.
Diagnóstico de la tuberculosis en los pacientes.
La fuente de contagio de los niños es generalmente un adulto, miembro
de la familia, con baciloscopia de esputo positiva para TB pulmonar.
Los casos de TB en niños por lo general representan de 5 a 15% de
todos los casos de la enfermedad. La frecuencia de la TB infantil en
una población depende del número de casos infecciosos, la intensidad
de la transmisión y la estructura etaria de la población. Rara vez se
detecta esputo positivo en los niños y, en consecuencia, muy rara vez
son infecciosos. Por lo tanto la TB infantil se debe a la ineficacia
del control de la enfermedad en los adultos; es decir, la incapacidad
de curar los casos infecciosos.
La enfermedad tuberculosa de los niños generalmente es de tipo
primario. Un niño puede tener infección por M. tuberculisis
asintomática: el bacilo tuberculoso puede mantenerse latente por
muchos años. Si el bacilo tuberculoso se reactiva años más tarde y
causa TB postprimaria, el niño por lo general ya se ha convertido en
adulto. La edad en la cual el niño se infecta determina el tipo de
enfermedad primaria. Hasta la pubertad es común la diseminación
sanguínea, la que resulta en enfermedad diseminada (miliar y
extrapulmonar). Luego de la pubertad es más común la forma pulmonar.
Los niños desnutridos pueden desarrollar TB pulmonar grave a cualquier
edad.
1.3 Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar
El diagnóstico de tuberculosis se apoya en los siguientes pilares:
Síntomas y Signos Fisicos
Síntomas
Los síntomas más importantes a tener en cuenta para el diagnóstico de
la tuberculosis son:
*
Tos por más de tres semanas
*
Producción de esputo, y
*
Pérdida de peso
Más de 90% de los pacientes con TBP con baciloscopia de esputo
positiva desarrollan tos muy poco después del inicio de la enfermedad.
Sin embargo, la tos no es un síntoma específico de la TBP, ya que es
una cracterística común de los fumadores y de los pacientes con
infección aguda del aparato respirtatorio superior o inferior. Gran
parte de las infecciones respiratorias agudas curan en un plazo de 3
semanas, por lo que un paciente con tos por un período mayor es
sospechoso de tener TBP, por lo que deberán realizarse exámenes
microscópicos de esputo para diagnóstico.
Los pacientes con TBP pueden presentar otros síntomas adicionales, que
pueden ser respiratorios o genenerales (sistémicos)
Respiratorios: hemoptisis, dolor torácico, falta de aire.
Generales: fiebre y sudores nocturnos, cansancio, falta de apetito.
La pérdida de peso y la fiebre son más frecuentes en los pacientes con
TBP e infección VIH que en aquellos no infectados por el VIH.
Signos físicos
Los signos físicos de un paciente con TBP son inespecíficos, por lo
tanto no sirven para diferenciar la TBP de otras enfermedades del
tórax.
1.4 Baciloscopia de esputo
Obtención de muestras de esputo
Un paciente del cual se sospecha que tiene TB deberá someterse a tres
exámenes baciloscópicos de esputo. La probabilidad de encontrar
bacilos tuberculosos es mayor con 3 muestras que con dos o con una.
Terminología
Los micobacterias son “bacilos ácidoalcohol resistentes” ( BAAR),
conocidos también como “bacilos ácidoresistentes” (BAR). Una capa
serosa de la micobacteria retiene una tintura de anilina (como carbol
fucsina) aún después de la decoloración con ácido y alcohol.
La baciloscopia de esputo será positiva para el bacilo tuberculoso
cuando existan por lo menos 10000 microorganismos por cada 1 ml de
esputo.
1.5 El diagnóstico por rayos X
Cuando el examen de baciloscopia de esputo es positiva, en la mayoría
de los casos no será necesario realizar una radiografía de tórax. Los
pocos casos en que sí estará indicado el examen de rayos X se señalan
a continuación:
a.
Sospecha de complicaciones en un paciente que no puede respirar y
necesita tratamiento específico tal como neumotórax.
b.
Hemoptisis grave o frecuente (para excluir el diagnóstico de
bronquiectasia o aspergiloma).
c.
De tres muestras de esputo sola una fue positiva (en este caso, se
requiere un examen de rayos X con resultado anormal como criterio
adicional para diagnosticar TBP con baciloscopia de esputo
positiva).
Diferenciar otras enfermedades pulmonares relacionadas con el VIH y la
TB pulmonar es un problema de diagnóstico frecuente y difícil.
Diversas enfermedades que afectan a los individuos infectados por el
VIH se asemejan en su sintomatología a la TBP. En cada caso debe
hacerse una evaluación clínica rigurosa y enviar las muestras de
esputo para detectar bacilos ácidoalcohol resistentes, si el paciente
ha tenido tos por tres semanas o más.
1.6 Diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar
Las formas comunes de TBE son las siguientes: linfadenopatía, efusión
pleural, enfermedad pericárdica, miliar y meningitis. A menudo los
pacientes presetan características sistémicas (fiebre, sudores
nocturnos, pérdida de peso) y localizados relacionadas con el lugar de
la enfermedad. Estas últimas son similares en niños y adultos.
1.6.1 Enfoque diagnóstico
La TBE es común en los pacientes VIH positivos. Muchos pacientes con
TBE tienen simultaneamente TBP por lo que nunca deberá descartarse
dicha posibilidad, aún en paciente no infectados por el VIH.
A menudo el diagnóstico de TBE es difícil. El diagnóstico será
presuntivo, siempre y cuando se puedan descartar otros trastornos. El
grado de exactitud del diagnóstico dependerá de la disponibilidad de
técnicas complementarias, tales como rayos X especializados y
procedimientos de biopsia.
1.7 Definiciones estándares de caso de tuberculosis y categorías de
tratamiento
La definición de caso ayuda a determinar el tipo de TB de que se
trata. La definición del caso tiene 2 objetivos principales:
determinar el tratamiento y registrar y notificar los casos.
Determinar el tratamiento tiene 3 motivos:
a.
Ayudan a seleccionar los casos prioritarios.
b.
Conducen a un uso más eficiente de los recursos.
c.
Reducen al mínimo los efectos colaterales de los fármacos.
La determinación de un caso dado ayuda a determinar:
a.
Localización de la TB
b.
Resultado de la baciloscopia de esputo
c.
Tratamiento previo de TB
d.
Gravedad de la TB
Siempre el médico, debe preguntar a todo paciente con TB nuevo sí ya
ha recibido anteriormente tratamiento para la enfermedad.
1.8 Definiciones de caso según tratamiento previo
Nuevo
Un paciente que con certeza nunca ha recibido tratamiento con fármacos
antituberculosos por más de un mes.
Recaída
Un paciente con TB que: recibió anteriormente tratamiento para la TB y
se le clasificó curado y presenta nuevamente la enfermedad, con
baciloscopia de esputo positiva.
Fracaso del tratamiento
Un paciente con TB nueva que aún después de cinco meses o más de haber
iniciado el tratamiento presenta baciloscopia de esputo positiva.
Reingreso después de haber interrumpido el tratamiento (abandono)
Un paciente nuevo que: cumplió el tratamiento por lo menos un mes y
regresó luego de dos meses de haber interrumpido el tratamiento.
Otro
Un paciente con TB que no puede ser clasificado en las definiciones
anteriores. Por ejemplo, un paciente con TB crónica ( que continua
presentando baciloscopia de esputo positiva aún después de haber
completado un esquema supervisado de retratamiento).
1.9 Tratamiento de los pacientes con tuberculosis
Objetivos del tratamiento con medicamentos antiTB
*
Curar al paciente con TB
*
Prevenir la muerte por TB activa o sus efectos tardíos
*
Prevenir las recaídas
*
Disminuir la transmisión de la enfermedad a otras personas
Tratamiento efectivo con medicamentos antiTB Tratamiento abreviado
cumplido correctamente
Desde hace más de 100 años sabemos que el M. tuberculosis es el
microorganismo que causa la TB. Asimismo, se dispone de medicamentos
antituberculosos desde hace casi 50 años. Sin embargo, la TB es
actualmente un problema mayor que nunca. Esto se debe a la falta de
una terapéutica eficaz, ya que el tratamiento abreviado debidamente
administrado cumple con los objetivos de una terapia antituberculosa.
El problema se relaciona más a la organización: Cómo puede
administrarse apropiadamente un tratamiento abreviado? La respuesta es
mediante un programa de control de TB debidamente manejado.
Medicamentos antituberculosos esenciales
La tabla a continuación indica los medicamentos antituberculosos
esenciales, su modo de acción, potencia.
Tabla I
Medicamentos Antituberculosos
Medicamento AntiTB esencial (Abreviatura)
Modo De Acción
Potencia
Isoniacida (H)
bacteriacida
Alta
Rifampician (R)
bacteriacida
Alta
Pirazinamida (Z)
bacteriacida
Baja
Estreptomicina (S)
bacteriacida
Baja
Etambutol (E)
bacteriostática
baja
Tiacetazona (T)
bacteriostática
baja
1.10 Esquemas de tratamiento AntiTB
Los esquemas de tratamiento tienen una fase inicial intensiva y otra
de continuación.
1.10.1 Casos nuevos
Fase inicial (2 meses ). Durante esta fase hay una eliminación rápida
de los bacilos tuberculosos. Los pacientes dejan de ser infecciosos
aproximádamente en dos semanas. Los síntomas mejoran y la gran mayoría
de los pacientes con TB pulmonar con baciloscopia de esputo positiva
pasan a tener baciloscopia negativa en un lapso de dos meses. El
tratamiento bajo observación directa es fundamental en esta fase para
garantizar que el paciente tome todas y cada una de las dosis. Con
esto se previene el desarrollo de resistencia medicamentosa a la
rifampicina. El riesgo de resistencia es más alto en las etapas
iniciales del tratamiento, cuando hay más bacilos presentes.
Fase de continuación (de 4 a 6 meses). En esta etapa se necesitan
menos medicamentos, pero por un período más prolongado, para eliminar
los bacilos restantes. Al matar a los bacilos persistentes se
previenen las recaídas después de completar el tratamiento. La
observación directa es ideal cuando el paciente toma rifampicina en la
etapa de continuación. Si la situación local no permite llevar a cabo
la observación directa, lo mejor será efectuar una supervisión lo más
estrecha posible, por lo menos una vez a la semana. El riesgo de
desarrollar resistencia a los fármacos es menor en la fase de
continuación, dado que hay menos bacilos.
1.11 Casos de retratamiento
En estos casos la fase inicial dura tres meses con tratamiento bajo
observación directa. La etapa de continuación dura 5 meses, con
supervisión estrecha.
1.12 Análisis de cohortes.
Una cohorte de pacientes de TB está constituída por todos los
pacientes con TB pulmonar con baciloscopia de esputo positiva
registrados durante un período determinado. Este período puede ser un
trimestre o un año. El análisis de cohorte se basa en el desglose
estadístico de esa cohorte según ciertos indicadores, que son las
definiciones de casos estandarizadas, las categorías de tratamiento y
los seis posibles resultados del tratamiento que son:
Tabla II
Categoría de Tratamiento
Cura
Paciente con baciloscopia negativa al completar el tratamiento ( o un
mes antes de terminarlo) y por lo menos otra en una ocasión anterior
Tratamiento Completo
Paciente que ha completado el tratamiento, pero en quien no se dispone
de resultados negativos de baciloscopia en por lo menos dos ocasiones
antes de terminar el tratamiento.
Fracaso del Tratamiento
Paciente cuya baciloscopia permanece positiva o vuelve a ser positiva
a los cinco meses de empezar el tratamiento o posteriormente.
Defunción
Paciente que fallece durante el curso del tratamiento, sea cual sea la
causa de la defunción.
Abandono
Paciente cuyo tratamiento se interrumpe por más de dos meses
consecutivos antes de completar el curso del mismo.
Transferencia
El paciente se transfirió a otro establecimiento y no se conocen los
resultados de su tratamiento.
El análisis de cohorte es un elemento clave para evaluar la eficacia
del programa nacional de TB. Permite al personal regional y nacional
determinar los distritos con problemas, entre los que se incluyen:
tasas de cura bajas, altas tasas de abandono, proporción más alta de
lo previsto de pacientes con TBP con baciloscopia negativa o TBE, tasa
de detección de casos menor que las esperada. Al identificar los
problemas, el programa nacional de TB puede resolverlos y mejorar su
gestión.
1.13 Efectos secundarios de los medicamentos AntiTB

La mayoría de los pacientes con TB completa su tratamiento sin efectos
secundarios significativos a los fármacos. Sin embargo, algunos
pacientes tienen reacciones adversas, por lo cual el control clínico
de todos los pacientes afectados de TB debe ser llevado a cabo durante
todo el tratamiento para detectar dichas reacciones. El control de
rutina por medios de laboratorio no es necesario.
1.14 PREVENCIÓN de la tuberculosis
Desde el punto de vista de salud pública, la mejor manera de prevenir
la Tuberculosis es tratar eficazmente a todos los casos infecciosos,
con lo cual se interrumpe la cadena de transmisión. Los programas con
buenos tratamientos constituyen a su vez los mejores programas de
prevención.
1.15 Protección contra la exposición a la Tuberculosis
Los pacientes y el personal de los establecimientos de salud
infectados por el VIH se exponen diariamente a la tuberculosis. El
riesgo de esta exposición es mucho mayor en las salas de
hospitalización de adultos y en los pacientes con tuberculosis, en las
cuales se ingresan a muchos pacientes con tuberculosis pulmonar. A
menudo las salas no cuentan con ventilación adecuada y los pacientes
están hacinados en ellas. Aún no se conoce la magnitud de este riesgo.
El diagnóstico y tratamiento oportuno de los pacientes con TBP con
baciloscopia de esputo positiva ayuda a reducir la exposición a la
tuberculosis. Cuando estos servicios se proporcionan en consulta
externa, se evita internar a los pacientes en el hospital, con lo cual
se disminuye la exposición a la TB en las salas de los hospitales. Un
gran número de programas nacionales de TB están cambiando la atención
intensiva intrahospitalaria por la atención ambulatoria.
1.15.1 Control ambiental
La ventilación adecuada y renovación del aire ayuda reducir la
transmisión de la tuberculosis; convienen 20 o más recambios de aire
ambiental por hora. Para esto se requiere un sistema de control de
aire unidireccional o no recirculante. Sin embargo, a falta de esto
hasta puede ser de cierta utilidad tener una ventana abierta o un
extractor de aire. También se puede mejorar la eficacia de la
ventilación normal instalando irradiación ultravioleta para el aire en
las partes superiores de las habitaciones y corredores. Según Riley,
la luz ultravioleta elimina microorganismos a razón de un equivalente
de 50 recambios de aire por hora. Si bien se puede emplear cualquiera
de estos métodos juntos o por separado en las dependencias donde se
reciben tuberculosos reales o presuntos para su diagnósticos y
tratamiento, esta protección es de particular importancia en áreas que
puede visitar un tuberculoso no identificado, como salas de guardia y
de observación en regiones donde suelen ocurrir casos de tuberculosis.
En las salas de hospitalización, clínicas de consulta externa,
habitaciones de recolección de esputo y laboratorios de bacteriología
se deberá mantener cerradas las puertas y abiertas las ventanas, ya
que la luz solar es una fuente de rayos ultravioletas que destruye a
los bacilos tuberculosos.
1.15.2 Educación al paciente
Se recomienda que los enfermos se cubran la nariz y la boca con un
pañuelo cuando tosan y estornuden, para reducir la cantidad de núcleos
de gotitas. Además se comprobó que las mascarillas bien construidas de
“fibra sintética o de vidrio”, filtran el 90 a 99% de las partículas
aerógenas de 1 a 5 u. El paciente debe ponerse estas mascarillas los
breves momentos en que otros sufrirían una intensa exposición, o bien
debe ponérsela la persona expuesta hasta instituir una quimioterapia
eficaz. Los barbijos de gasa y papel no sirven. No hace falta ponerse
camisolín, guantes, botas de género ni gorro, y tampoco esterilizar
fomites como ropa, mantas, platos, paredes, etc.
1.16 Función de la vacuna BCG en la prevención de la tuberculosis
La vacuna BCG (Bacilo de CalmetteGuerin) es una vacuna viva y
atenuada, originalmente obtenida a partir del M. bovis. Esta vacuna se
administra a los recién nacidos y menores de 1año de edad. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que en los países
con prevalencia alta de tuberculosis se administre la vacuna a todos
los niños, inmediatamente después del nacimiento. Esta vacuna protege
a los niños de las formas graves y diseminadas de tuberculosis, como
son la tuberculosis meningea y miliar. La vacuna prácticamente no
tiene efecto en la reducción del número de casos adultos de TBP.
1.17 La función del programa ampliado de inmunizaciones (PAI)
La vacuna BCG no es la única del PAI que puede ayudar a proteger al
niño contra la TB. Tanto el sarampión como la tos ferina disminuyen la
resistencia de los niños a la TB, de modo que al tratar a un niño con
TB, debe revisarse su registro de inmunizaciones. Si el pequeño no ha
recibido las vacunas debidas, deberá estimularse a la madre a que lo
lleve a vacunar una vez que se hayan resuelto los síntomas de la
tuberculosis. La OMS, conjuntamente con UNICEF, ha establecido pautas
para la inmunización de niños con sospecha o diagnóstico de VIH, las
que señalan que dichos niños deben recibir todas las vacunas del PAI,
según los esquemas nacionales.
1.18 Tratamiento preventivo
El propósito de este tipo de tratamiento es evitar que la infección
por M. tuberculosis pase a la etapa de enfermedad. Un curso de
tratamiento preventivo de 6 meses con isoniacida diaria (5 mg/kg) es
eficaz. Sin embargo no se recomienda como estrategia de control de la
tuberculosis la administración de tratamiento preventivo a todos los
individuos infectados con M. tuberculosis. Esto se debe a que solo 10%
de los individuos infectados con M. tuberculosis desarrollan la
enfermedad, de modo que la eficacia con respecto al costo no justifica
que se identifique y trate a todos los individuos infectados para
prevenir la enfermedad en 10% de ellos.
Sin embargo, es posible identificar ciertos grupos que presentan un
alto riesgo de progresión rápida del estado de infección tuberculosa a
la enfermedad activa. Puede ser efectiva en relación al costo la
implementación de programas de terapia preventiva con isoniacida en
dichos grupos.
1.19 Medidas Generales
Reposo. Sólo indicado cuando exista afectación del estado general del
paciente.
Aislamiento. Sólo se requiere aislamiento respiratorio:
El paciente deberá permanecer en una habitación individual.
Taparse la boca al toser y estornudar.
Usar pañuelos desechables.
No escupir en el suelo.
Uso de mascarilla, por parte del paciente, en los casos precisos.
Como norma general a las dos semanas de empezar el tratamiento con
drogas de primera línea el paciente, en la mayoría de casos, deja de
ser contagioso.
Régimen Laboral. El enfermo puede reincorporarse a su actividad
laboral generalmente al mes de iniciar el tratamiento si éste se ha
seguido de forma correcta. Es aconsejable individualizar la decisión
en función de las características del enfermo y siempre que el
análisis microbiológico sea negativo.
Normas Higiénicas. Muy importantes:
Debe cumplir las normas ya indicadas de aislamiento respiratorio y las
medidas higiénicas habituales.
Ventilar y solear las habitaciones y ropa de cama.
Alimentación. No se necesitan dietas especiales. Debe suprimir la
ingestión de alcohol por la potencial hepatoxicidad del tratamiento y
se indicará la necesidad de no fumar.
1.19.1 Hospitalización

La hospitalización no es necesaria cuando el estado físico y psíquico
del paciente además de su situación social y familiar permiten un
aislamiento domiciliario adecuado con una habitación individual
soleada y bien ventilada.
Por ello el ingreso hospitalario será preceptivo en las siguientes
situaciones:
Complicaciones de la enfermedad, tales como la hemoptisis y el
neumotórax.
Situaciones especiales o formas graves de la tuberculosis:
desnutrición importante, insuficiencia respiratoria, tuberculosis
miliar y meningitis tuberculosa.
Descompensación de enfermedades concomitantes: diabetes, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y cardiopatías.
Intolerancia grave a fármacos.
Deficiente situación sociofamiliar o económica: vagabundos, personas
sin hogar estable, etc.
Los ingresos se podrán realizar en hospitales generales.
Seguimiento del paciente.
La frecuencia de los controles será la que en cada caso, según las
propias circunstancias, indique el Facultativo especialista. Incluye:
Examen clínico general.
Los pacientes de los grupos de riesgo según el DOTS.
Examen bacteriológico por microscopía, se realizará mensualmente hasta
la negativización, considerando como tal la presencia de dos BAAR
negativos consecutivos.
Cultivo de esputos a los cuatro y a los seis meses de tratamiento.
El control radiológico se realizará a los tres meses de iniciado el
tratamiento y previo al alto, si no hay otra circunstancia que
aconseje su realización más frecuente.
Los controles analíticos se realizarán si existe sospecha de anomalía,
aunque es aconsejable realizarlos al mes, a los 3 meses y al finalizar
el tratamiento.
Los controles se aprovecharán para reforzar la educación sanitaria del
paciente y la motivación para seguir correctamente el tratamiento.
Insistir siempre en que la desaparición de los síntomas iniciales no
implica la interrupción del tratamiento.
El paciente será dado de alta médica cuando haya finalizado el
tratamiento y el cultivo sea negativo, aunque se debe realizar un
control anual posterior.
Una vez finalizado el tratamiento el paciente será incluido en las
siguientes opciones evolutivas:
1. Causan baja en el registro:
a. La curación.
b. La muerte por TB y/o otras causas.
c. La pérdida definitiva al transcurrir 12 meses sin información.
d. La pérdida definitiva por traslado a su comunidad de origen y
seguir allí con firme voluntad el tratamiento adecuado.
2. Continuarán de alto en el registro:
a. Las pérdidas pendientes.
b. Prolongación y/o cambio en el tratamiento por:
I. Paciente recuperado tras abandono de una pérdida pendiente.
II. Fracaso terapéutico tras pauta adecuada de 6 o 9 meses de
tratamiento.
III. Fracaso terapéutico en presencia de patología asociada provocada
por causa yatrógena (Crónico en tratamiento).
IV. Crónico resistente: Más de 2 años, desde el inicio con BAAR y
cultivo positivo.
1.20 Resistencia a la enfermedad
Los microorganismo Mycobacterium tuberculosis llegan a los pulmones y
se multiplican. Estos microorganismos tienen una resistencia natural a
los medicamentos y por este motivo es necesario la combinación de
varios medicamentos para poder curar a un paciente tuberculoso. Los
microorganismos van muriendo poco a poco debido a la acción conjunta
de los medicamentos.
Cuando un paciente abandona el tratamiento de curación porque se
siente curado, la suspensión de los medicamentos o por algún motivo en
especial, el paciente con el transcurso del tiempo vuelve a ser un
agente portador de la enfermedad; es decir, el paciente puede
transmitir la enfermedad a otra persona pero con microorganismos
resistentes, que aún quedaron con vida y se volvieron a multiplicar.
Por este motivo es necesario, que los médicos hablen con sus pacientes
para que conozcan el grave peligro de suspender el tratamiento y la
necesidad de realizar un seguimiento de su curación, para prevenir en
el futuro que otras personas puedan contagiarse, peor aún si son sus
familiares, con microorganismos resistentes para la cual la enfermedad
no se la puede curar por falta de medicamentos más fuertes.

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