SOLICITUD DE SEGURO
Nombre del Colectivo: Sindicato Independiente de Trabajadores – Nº
Colectivo 20.016
Nueva Póliza
Modificación de Datos
Baja de Póliza
Alta Beneficiario
Nº de Referencia:
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Nº Asegurados
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Fecha de Efecto de la Póliza
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Los campos sombreados deben ser cumplimentados por ASISA (Asistencia
Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal).
TOMADOR DEL SEGURO
N.I.F./N.I.E
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Nombre y Apellidos
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Nº de Póliza/Certificado
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Producto:
Salud Dental Otros:…………………......
Fecha de Nacimiento
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Sexo
Hombre Mujer
Estado civil
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Nacionalidad
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Profesión
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Domicilio
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Población
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Provincia
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Código Postal
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Teléfono Fijo
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Teléfono Móvil
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Email
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¿Desea ser Asegurado de la Póliza?
Si No
¿Tiene otras pólizas de ASISA?
Si No
¿Cuáles?
Salud Dental Otros:…………………
Si procede de otra sociedad médica, ¿Puede decirnos cuál?
ASEGURADO 1
N.I.F./N.I.E
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Nombre y Apellidos
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Nº de Póliza/Certificado
| | | | | || | | | | | | | |
Producto:
Salud Dental Otros:…………………......
Fecha de Nacimiento
| | |/| | |/| | | | |
Sexo
Hombre Mujer
Estado civil
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Nacionalidad
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Profesión
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Teléfono Fijo
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Teléfono Móvil
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Email
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Parentesco con Tomador (Marido/ Esposa/ Hija, etc.)
¿Tiene otras pólizas de ASISA?
Si No
¿Cuáles?
Salud Dental Otros:………………..
Si procede de otra sociedad médica, ¿Puede decirnos cuál?
ASEGURADO 2
N.I.F./N.I.E
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Nombre y Apellidos
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Nº de Póliza/Certificado
| | | | | || | | | | | | | |
Producto:
Salud Dental Otros:…………………......
Fecha de Nacimiento
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Sexo
Hombre Mujer
Estado civil
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Nacionalidad
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Profesión
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Teléfono Fijo
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Teléfono Móvil
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Email
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Parentesco con Tomador (Marido/ Esposa/ Hija, etc.)
¿Tiene otras pólizas de ASISA?
Si No
¿Cuáles?
Salud Dental Otros:………………..
Si procede de otra sociedad médica, ¿Puede decirnos cuál?
ASEGURADO 3
N.I.F./N.I.E
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Nombre y Apellidos
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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Nº de Póliza/Certificado
| | | | | || | | | | | | | |
Producto:
Salud Dental Otros:…………………......
Fecha de Nacimiento
| | |/| | |/| | | | |
Sexo
Hombre Mujer
Estado civil
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Nacionalidad
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Profesión
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Teléfono Fijo
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Teléfono Móvil
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Email
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Parentesco con Tomador (Marido/ Esposa/ Hija, etc.)
¿Tiene otras pólizas de ASISA?
Si No
¿Cuáles?
Salud Dental Otros:………………..
Si procede de otra sociedad médica, ¿Puede decirnos cuál?
ASEGURADO 4
N.I.F./N.I.E
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Nombre y Apellidos
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | |
Nº de Póliza/Certificado
| | | | | || | | | | | | | |
Producto:
Salud Dental Otros:…………………......
Fecha de Nacimiento
| | |/| | |/| | | | |
Sexo
Hombre Mujer
Estado civil
| | | | | | | | | | |
Nacionalidad
| | | | | | | | | | | | | | |
Profesión
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Teléfono Fijo
| | | | | | | | | |
Teléfono Móvil
| | | | | | | | | |
Email
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Parentesco con Tomador (Marido/ Esposa/ Hija, etc.)
¿Tiene otras pólizas de ASISA?
Si No
¿Cuáles?
Salud Dental Otros:………………..
Si procede de otra sociedad médica, ¿Puede decirnos cuál?
ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA
Titular de la Cuenta Bancaria:
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
IBAN:
Forma de Pago: Mensual Bimestral Trimestral
Semestral Anual
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos de Carácter Personal, y con la finalidad de
cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en
el contrato de seguro, el tomador manifiesta disponer del
consentimiento informado de los asegurados relacionados anteriormente,
a fin de que sus datos de carácter personal, incluidos los de salud,
sean tratados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de
Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal), así como que estos datos puedan
ser comunicados entre dicha entidad y los médicos, centros médicos,
hospitales, reaseguradoras u otras instituciones o personas,
identificadas como prestadores de servicios sanitarios en la Lista de
Facultativos elaborada por ASISA o en sus sitio Web www.asisa.es.
Asimismo, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de
carácter personal, salvo los datos de salud, sean cedidos a entidades
colaboradoras de ASISA. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y
no excesivos para la finalidad expresada en relación con el contrato
de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al
asegurador de las causas que motivan la prestación, para que pueda
solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal información
para el cumplimiento de estos fines en relación con su salud y la
asistencia sanitaria que esté recibiendo. Adicionalmente, el asegurado
consiente expresamente que sus datos personales, salvo los de salud,
podrán ser tratados para remitirle envíos publicitarios y de
información comercial, acerca de la empresa, sus actividades,
productos, servicios, ofertas promocionales especiales, etc., por
diferentes medios, incluido el correo electrónico. En el supuesto de
que el asegurado no desee prestar su consentimiento para los citados
fines puede dirigirse a su Delegación o a los servicios jurídicos de
ASISA. El tratamiento de los datos para dichas finalidades se
mantendrá mientras subsista cualquier relación de negocio o
contractual con ASISA. Los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, únicamente podrán ser ejercitados ante ASISA
por el titular de los datos o por su representante legal. En caso de
oposición al tratamiento y cesión de los datos expuestos en el párrafo
anterior, no podrán hacerse efectivas las prestaciones de la póliza
durante el tiempo en que dure dicha oposición, por carecer la entidad
aseguradora de los datos necesarios para desarrollar los fines propios
del contrato de seguro.
Tomador del Seguro:
Fecha y Firma: / /
La emisión de la póliza está condicionada a la aceptación de esta
Solicitud por la Compañía.
OPSSUS2101310

CUESTIONARIO DE SALUD
Nombre del colectivo: Sindicato Independiente de Trabajadores –
Nº Colectivo 20.016
Nº de Póliza/ Certificado:
Nombre y Apellidos:
N .I.F./N.I.E.:
Fecha de Nacimiento: / /
¿Cómo definiría su estado de salud actual?
Muy bueno Bueno Regular Malo
Muy malo
¿Cuánto pesa?
Kg.
¿Cuánto mide?
Cm.
Hábitos
Si
No
Fuma..........................................................................................


Hace
deporte..............................................................................


Hace
régimen.............................................................................


¿Visita al dentista? Veces/año


Bebe
alcohol...............................................................................


Toma
Drogas..............................................................................


Sigue alguna
Medicación...........................................................


¿Se ha hecho revisiones de próstata o ginecológicas?.............


¿Se hace chequeos médicos de empresa, particular,...?..........


Realice una breve explicación sobre las respuestas afirmativas:
Intervenciones quirúrgicas
Si
No
¿Ha sido operado alguna vez?........................................


Año
Tipo operación
Secuelas
Ingresos médicos
Si
No
¿Ha sido ingresado en hospital por enfermedad o accidente?


Año
Enfermedad o Proceso
Días de ingreso
Declare sus últimas tres visitas al médico
Fecha
Motivo de la visita
Especialista
¿Padece alguno de los siguientes procesos, patologías o enfermedades?
Si
No
Si
No
Diabetes


Portador del virus VIH


Otras Enf. Endocrinas (Tiroides.)


Artrosis


Hipertensión arterial


Cáncer


Tumor


Hepatitis


Litiasis, “piedras”


Enfermedad Mental / nerviosa


Insuficiencia renal


Enf. Neurológicas (Parkinson, Alzh,)


Cólicos


Miopía


Enfermedades Infecciosas


Otras Enfermedades Oculares


Enfermedades de Oído


Bronquitis / Enfisema


Enfermedades Reumáticas


Enf. Aparato Digestivo (úlcera,..)


Enfermedad Defecto en piel


Hernias


Angina / infarto


Varices/Otras Enf. Vasculares


Otras Enfermedades Cardiacas


Enfermedades Óseas


Miomas


Lesión columna/rodilla


Otras Enf. Ginecológicas


Enfermedades Crónicas


Asma – Alergia


Otros


Describa aquí los procesos afirmativos que ha declarado:
¿Ha tenido embarazos? ¿Cuántos? ¿Abortos? ¿Cuántos?
Describa aquí las últimas pruebas y análisis que se ha realizado
Nº de Póliza/ Certificado:
Nombre y Apellidos:
N.I.F./N.I.E.:
Fecha de Nacimiento: / /
¿Cómo definiría su estado de salud actual?
Muy bueno Bueno Regular Malo
Muy malo
¿Cuánto pesa?
Kg.
¿Cuánto mide?
Cm.
Hábitos
Si
No
Fuma.............................................................................................


Hace
deporte.................................................................................


Hace
régimen................................................................................


¿Visita al dentista? Veces/año


Bebe
alcohol..................................................................................


Toma
Drogas.................................................................................


Sigue alguna
Medicación..............................................................


¿Se ha hecho revisiones de próstata o ginecológicas?................


¿Se hace chequeos médicos de empresa, particular,...?.............


Realice una breve explicación sobre las respuestas afirmativas:
Intervenciones quirúrgicas
Si
No
¿Ha sido operado alguna vez?........................................


Año
Tipo operación
Secuelas
Ingresos médicos
Si
No
¿Ha sido ingresado en hospital por enfermedad o accidente?


Año
Enfermedad o Proceso
Días de ingreso
Declare sus últimas tres visitas al médico
Fecha
Motivo de la visita
Especialista
¿Padece alguno de los siguientes procesos, patologías o enfermedades?
Si
No
Si
No
Diabetes


Portador del virus VIH


Otras Enf. Endocrinas (Tiroides.)


Artrosis


Hipertensión arterial


Cáncer


Tumor


Hepatitis


Litiasis, “piedras”


Enfermedad Mental / nerviosa


Insuficiencia renal


Enf. Neurológicas (Parkinson, Alzh.)


Cólicos


Miopía


Enfermedades Infecciosas


Otras Enfermedades Oculares


Enfermedades de Oído


Bronquitis / Enfisema


Enfermedades Reumáticas


Enf. Aparato Digestivo (úlcera, ..)


Enfermedades Defecto en piel


Hernias


Angina / infarto


Varices/Otras Enf. Vasculares


Otras Enfermedades Cardiacas


Enfermedades Óseas


Miomas


Lesión columna/rodilla


Otras Enf. Ginecológicas


Enfermedades. Crónicas


Asma – Alergia


Otros


Describa aquí los procesos afirmativos que ha declarado:
¿Ha tenido embarazos? ¿Cuántos? ¿Abortos? ¿Cuántos?
Describa aquí las últimas pruebas y análisis que se ha realizado
ASISA elude la asistencia derivada de la atención de patologías,
situaciones o procesos anteriores a la contratación de la póliza
o presentes en el momento de dicha contratación, no declarados
en el cuestionario que debe suscribir el Asegurado, así como sus
secuelas, brotes evolutivos y complicaciones. El abajo firmante
autoriza expresamente a la Entidad ASISA a fin de que realice
los actos y gestiones oportunas para la comprobación de la
transcendencia, existencia, evolución o desaparición de las
enfermedades o lesiones a las que haya que prestar su
asistencia, así como para poder conocer los posibles
antecedentes o consecuencias de las mismas y tratamientos
seguidos en cada caso a través de esta Entidad. De acuerdo con
el Artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, en caso de
reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaración,
el asegurado perderá el derecho a la prestación garantizada,
reservándose ASISA la facultad de rescindir automáticamente la
póliza. A los efectos señalados, el firmante declara no haber
desfigurado la verdad, ni ocultado la existencia de enfermedad o
defecto alguno.
En , a de de 20….....
Fdo. D./Dña.………….................................................................
En nombre propio
Fdo.
D./Dña...............................................................................
En nombre propio
N.I.F.: ......................................
Como contratante de la póliza, o familiar mayor de edad
N.I.F.:.......................................
Como contratante de la póliza, o familiar mayor de edad
Mediante su firma, el Tomador del Seguro declara haber recabado
y obtenido el consentimiento expreso de cada uno de los
asegurados/miembros del grupo familiar, con la finalidad de
incorporar al presente cuestionario todos los datos de salud
relativos a los mismos.
Resolución (Médico): Aceptada Rechazada
Solicitud de Informe
Resolución (Médico): Aceptada Rechazada
Solicitud de Informe