ESTRATEGIA EN USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Candidatura al IV premio a la Calidad de los Servicios Públicos de las
Administraciones Públicas de Navarra 2010 convocado por el
Departamento de Presidencia, Justicia e Interior del Gobierno de
Navarra.
Entidad participante
Gobierno de Navarra
Departamento de Salud
Dirección de Atención Primaria
Diagnóstico previo y contexto del proyecto
El objetivo general de cualquier estrategia de Uso Racional del
Medicamento (URM) es favorecer una prescripción efectiva, segura y
eficiente por parte de los profesionales de medicina según un modelo
de atención centrado en el paciente. La Dirección de Atención Primaria
está trabajando desde hace varios años aspectos relacionados con el
Uso Racional del Medicamento.
En este contexto, desde el Servicio de Prestaciones Farmaceúticas se
trabaja básicamente en dos aspectos:
*
Edición de una serie de publicaciones periódicas encaminadas a
conseguir un URM:
*
Boletín de Información Farmacoterapéutica del Servicio Navarro de
Salud BIT, dirigida a todos los profesionales del Servicio
Navarro de Salud que pretende transmitir información objetiva,
contrastada y racional sobre la utilización de medicamentos.
*
Fichas de Evaluación de nuevos medicamentos (FET): resumen de
evaluación que realizan médicos y farmacéuticos de los nuevos
medicamentos que salen al mercado. Este informe se realiza en el
seno de un Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos
integrado por técnicos de País Vasco, Cataluña, Andalucía, Aragón
y Navarra.
*
Crítica publicitaria: de algunos medicamentos nuevos que se
comercializan se editan “Críticas Publicitarias” a los folletos de
publicidad que hace la industria farmacéutica.
*
Resúmenes de actualidad farmacoterapéutica: artículos científicos
recientes de interés general resumidos.
Estas publicaciones están dirigidas a todos los profesionales
sanitarios del Servicio Navarro de Salud tanto del ámbito de Atención
Primaria como de Atención Especializada.
*
Por otra parte, y esto únicamente en Atención Primaria, se realiza
un “Pacto de Gestión con los Equipos de Atención Primaria (EAP)”
que, entre otros, incluye un módulo de presupuesto de gasto
farmacéutico y otro de indicadores de calidad de la prescripción
farmacéutica. Como apoyo a los equipos de atención primaria, se
mantiene un sistema de información de las prescripciones
farmacéuticas que nos permite enviar a los EAP un informe del
seguimiento presupuestario mensual así como del resultado de los
indicadores.
Todos los años se asigna a cada Equipo de Atención Primaria un
presupuesto de farmacia que es proporcional a la población
estandarizada de cada equipo. Para cada zona básica de salud se
determinan los usuarios con derecho a Prestación Farmacéutica a cargo
del Servicio Navarro de Salud y se estandariza en función del gasto
farmacéutico por tramos de edad (población estandarizada). Previamente
se ha comprobado que la edad es la que explica en un 97% el gasto
farmacéutico de los equipos.
Los indicadores utilizados para valorar la calidad de la prescripción
farmacéutica abordan áreas que se estiman son mejorables y se han
modificado a lo largo de los años. Hay dos indicadores fijos que se
han valorado todos los años:
*
Indicador de genéricos: porcentaje de envases de especialidades
farmacéuticas genéricas dispensadas en la zona respecto al total
de envases.
Indicador de medicamentos de reciente comercialización: número DDD
(dosis diarias definidas) por 1.000 personas estandarizadas/día
consumidas de medicamentos de reciente comercialización.
Los medicamentos incluidos en este indicador cumplen tres condiciones:
*
Son medicamentos que no proporcionan una mejora evidente en
cuanto a eficacia o a seguridad.
*
Su indicación la realizan fundamentalmente los médicos de
Atención Primaria
*
Se han comercializado en los últimos 5 años.
Cada año, se entrega a los equipos una lista diferente que contiene
los medicamentos que se contabilizan en este indicador, el motivo y la
alternativa de prescripción.
Junto a estos dos indicadores fijos se han monitorizado y evaluado
indicadores que miden la utilización de determinados grupos de
medicamentos: se citan algunos a modo de ejemplo:
*
Indicador de utilización de ARA II. Porcentaje de DDD de ARA II +
asociaciones de ARA II con diuréticos respecto al número de DDD de
ARA II+ IECA+ asociaciones de IECA y asociaciones de ARA II con
diuréticos.
*
Indicador DHD de Inhibidores selectivos de la COX2 (COXIB)
(número de DDD de COXIB/1000 personas estandarizadas/día).
*
Indicador de utilización de omeprazol respecto al total de
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol). Porcentaje de DDD de
omeprazol dividido entre la suma de DDD de todos los inhibidores
de la bomba de protones.
Los indicadores de calidad de la prescripción unas veces miden la
cantidad de medicamentos de un grupo en base poblacional (DHD de
COXIB) o bien valoran el uso relativo de principios activos
considerados como de primera elección (indicador de utilización de
omeprazol) o alternativas de segunda elección (indicador de ARAII)
frente al total del grupo.
Con estos indicadores se intenta evaluar la calidad de la prescripción
pero tienen una limitación muy importante al no tener asociado el
diagnóstico para el que se utilizan los medicamentos.
Después de varios años monitorizando y evaluando en el marco del Pacto
de Gestión la calidad de la prescripción farmacéutica se plantea para
el año 2010 los siguientes objetivos:
*
Explorar y consensuar con los profesionales nuevos indicadores de
calidad de la prescripción.
*
Seleccionar y promover de una forma activa indicadores que midan
la eficiencia de la prescripción.
*
Implantar un programa de revisión de la medicación en el paciente
polimedicado.
*
Estudiar con los pediatras de los equipos la forma de evaluar la
calidad asistencial a través de determinados indicadores.
La monitorización y evaluación de indicadores cuantitativos tiene el
sesgo de que no se valora “en qué” se están utilizando esos
medicamentos por lo que para el año 2010 se ha introducido un
indicador que tiene en cuenta el diagnóstico y el tratamiento
prescrito. Este tipo de indicadores, al ser más clínicos, son mejor
aceptados por los profesionales médicos.
La salida al mercado de medicamentos genéricos de principios activos
con un elevado impacto económico en la factura de medicamentos, nos
hizo replantear el indicador de genéricos y reorientarlo a monitorizar
la prescripción por principio activo. La prescripción por principio
activo está considerada la forma más correcta y eficiente de
prescribir medicamentos. Es además una estrategia recomendada por la
OMS para mejorar la calidad de la prescripción ya que permite
identificar de forma inequívoca los medicamentos evitando duplicidades
de prescripciones de marcas de medicamentos que contengan el mismo
principio activo.
Por otra parte, los pediatras de Atención Primaria forman parte de los
equipos y se incluyen en la evaluación de los mismos. Desde hace años
se ha detectado la necesidad de valorar a los pediatras de forma
separada por lo que se constituyó un Grupo de Trabajo entre
farmacéuticos de Atención Primaria y pediatras para diseñar, implantar
y evaluar indicadores de calidad para la prescripción en pediatría.
Implementación
La estrategia de Uso Racional del Medicamento para el año 2010 se
centra en:
1.
Monitorización y valoración de indicadores a los equipos:
*
Uso relativo de antidiabéticos orales: porcentaje de pacientes con
rosiglitazona, pioglitazona, sitagliptina y vidagliptina y sus
asociaciones frente a pacientes tratados con antidiabéticos
orales.
*
Uso relativo de inhibidores selectivos de la COX2 medido como
porcentaje de pacientes tratados con celecoxib y etoricoxib frente
a pacientes tratados con AINE.
*
Indicador de prescripción por denominación oficial española (DOE):
porcentaje de envases de medicamentos prescritos por principio
activo + envases de medicamentos EFG prescritos frente al total de
medicamentos.
*
Indicador de medicamentos de reciente comercialización: número de
pacientes con medicamentos de reciente comercialización frente a
la población estandarizada.
*
Indicador de benzodiacepinas en población pensionista: número de
pacientes mayores de 75 años con benzodiacepinas respecto a número
de pacientes mayores de 75 años.
*
Indicador de antihipertensivos: gasto estandarizado en
antihipertensivos respecto al número de hipertensos menores de 75
años controlados ( de 3 AÑOS / TOTAL
PACIENTES CON ASMA > de 3 AÑOS
Dermatitis atópica
*
% PAC EN TRATAMIENTO CON PIMECROLIMUS O TACROLIMUS TOPICO / TOTAL
PACIENTES DEL CUPO
*
% DERMATITIS ATÓPICA TRATADOS CON PIMECROLIMUS O TACROLIMUS /
TOTAL PACIENTES CON DERMATITIS ATÓPICA
4.
Pilotaje en la Zona Básica de Salud de Mendillorri de LAMIA
(herramienta de Receta Electrónica de Navarra)
La Receta Electrónica se entiende como la automatización de los
procesos de prescripción, control y dispensación de medicamentos
(Ciclo Clínico) más todo el proceso administrativo para la facturación
a los Servicios de Salud de las recetas dispensadas (Ciclo
Administrativo), haciendo uso de las nuevas tecnologías de la
información y de las telecomunicaciones.
Al ser un proyecto tan complejo, se aborda por fases, siendo la
primera de ellas el piloto propuesto en la Zona Básica de Salud de
Mendillorri. Todo piloto tiene como objetivo evaluar el funcionamiento
de un sistema real en un ámbito reducido, para ver si tal como está es
posible su extensión a otros ámbitos, o si es necesario realizar
cambios en el sistema antes de su extensión.
En el caso de LAMIA, se va a pilotar tanto el funcionamiento del
sistema en sí, como el modelo de soporte, la satisfacción de los
profesionales sanitarios (médicos y farmacéuticos) y los ciudadanos,
etc.
Asimismo se va a realizar un pilotaje en Atención Especializada, en
concreto en el Servicio de Urgencias y el Área del Corazón ya que
LAMIA va a ser la herramienta de prescripción/dispensación de todo el
Servicio Navarro de Salud que se utilizará independientemente del
ámbito donde se realice la prescripción.
Los objetivos del Servicio Navarro de Salud con este Proyecto son:
■ Mejorar la calidad del proceso asistencial y servicio al ciudadano.
■ Optimizar el ciclo clínico en relación a la
prescripción/dispensación de medicamentos.
■ Aumentar la calidad en la prescripción y dispensación fármaco
terapéutica
favoreciendo el desarrollo de Programas de Uso Racional del
Medicamento.
■ Desburocratizar el trabajo de los profesionales sanitarios
relacionados con la prescripción/dispensación de medicamentos.
■ A futuro, consolidar un sistema global de prescripción y
dispensación que permita
tener el historial farmacológico de los ciudadanos (hospitalario,
atención primaria,
privados, mutuas, dispensaciones sin receta, etc…).
Además estos sistemas de prescripción/dispensación aportan beneficios
para todos los actores del sistema:
*
ciudadano: se aumenta la calidad del proceso asistencial (los
sistemas de información se convertirán en facilitadores de la
asistencia permitiendo elegir de acuerdo con lo que se contempla
en la Ley). A los pacientes crónicos les facilitará y optimizará
las visitas a los centros sanitarios (evitando que tengan que ir
solo a retirar recetas). Se aumenta la calidad y seguridad en la
prescripción/dispensación. Se agiliza el trámite del visado
evitándose la intervención del paciente. Se aumenta el tiempo de
atención clínica dedicado por el médico.
*
Facultativos médicos y enfermeras: disminuye el trabajo
burocrático en las consultas y podrán acceder a información
unificada de la farmacoterapia que lleva el paciente. Más tiempo
para la práctica clínica. Mejor seguimiento de la prescripción (se
conoce la adherencia del paciente al tratamiento prescrito). Estos
sistemas permiten instalar herramientas de ayuda a la prescripción
que aumentan la calidad y seguridad de la misma. Acceso al
historial farmacológico completo del paciente.
*
Farmacéuticos de oficina de farmacia les permitirá una
colaboración más fácil con el equipo de salud en planes de
atención farmacéutica realizando tares de educación sanitaria y
seguimiento farmacoterapéutico. Se potencia la faceta profesional
del farmacéutico en beneficio del paciente. Asimismo estos
sistemas permiten una comunicación más fluida con los médicos
prescriptores. Se pueden instalar herramientas de ayuda en la
dispensación y se puede agilizar wel proceso de facturación y
cobro.
*
Administración: se facilita la gestión de la Prestación
Farmacéutica. Permite el control desde el momento de la
prescripción. Conocimiento en tiempo real de las
prescripciones/dispensaciones realizadas. Se mejora el control en
casos de Alertas de Farmacovigilancia.
Resultados
1.
Monitorización y valoración de indicadores a los equipos:
Se adjunta un archivo de Excell con la Hoja que se envía todos los
meses a cada una de las zonas básicas de salud. Esta hoja contiene
tanto los indicadores de presupuesto como los de calidad. Se señala en
rojo o verde los diferentes datos en función de que se cumpla o no el
objetivo propuesto. Asimismo se acompañan de unos gráficos que de una
forma más visual muestran el grado de cumplimiento de los diferentes
objetivos y la comparativa frente a la media de Navarra.
2) Estrategia para impulsar la prescripción por Denominación Oficial
Española (DOE)
A continuación se muestran una serie de gráficos con la evolución de
la prescripción por principio activo de una serie de moléculas sobre
las que se ha hecho una fuerte promoción. Se señala la evolución tanto
en envases como en importe.








También se muestran gráficos con la comparativa a nivel nacional en %
EFG en envases de las distintas moléculas.


Aunque el porcentaje de prescripción de medicamentos genéricos se ha
ido incrementando en el tiempo de forma progresiva, se observa un
incremento importante desde el último trimestre de 2009, fecha en la
que se han realizado desde los farmacéuticos de Atención Primaria y
desde las Subdirecciones de Atención Primaria, acciones más intensas
para promocionar la prescripción por principio activo.


3)Programa de revisión del tratamiento farmacológico del paciente
polimedicado
De momento no existen resultados de este Programa. A finales de año se
evaluará el número de pacientes a los que se ha revisado el
tratamiento farmacológico así como los resultados de dicha revisión.
Esto se hará mediante los formularios completados por parte de los
médicos y que constan en la historia informatizada.
4)Indicadores de pediatría:
Estamos elaborando una hoja informativa para enviar los datos de los
indicadores individuales del cuadro de mandos a cada uno de los
pediatras. Actualmente se les envía mensualmente los datos del
indicador así como los valores de la mediana, Percentil 25 y Percentil
75.
2010 04
23 CENTRO SALUD
Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx 9023201
Conjunto de Navarra
Indicador Valor Mediana Percentil 25 Percentil 75
% DE EPISODIOS DE OTITIS MEDIA CON AMOXICILINA O
AMOXI/CLAVULÁNICO FRENTE AL TOTAL DE EPISODIOS DE 60,94 78,95 62,07
89,29
OTITIS MEDIA CON ANTIBIÓTICOS
% DE EPISODIOS DE OTITIS MEDIA CON AMOXICILINA
FRENTE A EPISODIOS DE OTITIS MEDIA CON AMOXICILINA O 17,95 53,13 26,53
72,92
AMOXI/CLAVULÁNICO
% DE EPISODIOS DE FARINGOAMIGDALITIS CON
AMOXICILINA O PENICILINA FRENTE AL TOTAL DE 64,37 75,11 54,89 85,37
EPISODIOS DE FARINGOAMIGDALITIS CON ANTIBIÓTICOS
% DE EPISODIOS VIRICOS O FEBRILES INESPECÍFICOS CON
ANTIBIÓTICOS FRENTE AL TOTAL DE EPISODIOS VIRICOS O 24,68 14,38 9,35
19,88
FEBRILES INESPECÍFICOS
% DE LOS PACIENTES ASMÁTICOS TRATADOS CON
AGONISTAS BETA 2 (ORALES E INHALADOS) QUE ESTÁN 15,38 21,31 11,76
32,35
TRATADOS CON AGONISTAS BETA 2 ORALES
% PACIENTES ASMÁTICOS EN TRATAMIENTO COMBINADO
CON AGONISTAS BETA 2 DE ACCIÓN LARGA Y CORTICOIDE 5,26 13,79 8,51
22,22
% PACIENTES ASMÁTICOS MAYORES DE 3 AÑOS QUE ESTÁN
EN TRATAMIENTO CON ANTILEUCOTRIENOS 27,78 26,83 18,75 37,25
% PACIENTES TRATADOS CON PIMECRÓLIMUS O
TACRÓLIMUS 0,53 0,65 0,31 1,04
% PACIENTES CON DERMATITIS ATÓPICA Y TRATADOS CON
PIMECRÓLIMUS O TACRÓLIMUS 15,00 9,09 4,55 18,60
5) Pilotaje en la Zona Básica de Salud de Mendillorri de LAMIA
(herramienta de Receta Electrónica de Navarra)
Se ha constituido la Comisión de Seguimiento de la aplicación
informática de Receta Electrónica de Navarra (LAMIA).
La composición de esta Comisión de Seguimiento viene definida en la
Resolución 1010/2010, de 26 de mayo, de la Directora General de Salud
y es:
a.
La Directora del Servicio de Asistencia Sanitaria del Departamento
de Salud.
b.
La Jefa del Servicio de Prestaciones Farmacéuticas del SNSO.
c.
El Subdirector de Gestión Económica y Desarrollo Organizativo del
SNSO.
d.
Tres personas a propuesta del Colegio Oficial de Farmacéuticos de
Navarra.
Asimismo en esta Resolución se detallan las funciones que tendrá
encomendadas y que son las siguientes:
a.
Definir qué se va a medir durante el pilotaje.
b.
Evaluar el resultado del pilotaje, en base a las métricas que se
definan.
c.
Proponer, en su caso, las modificaciones necesarias para subsanar
las deficiencias que se hayan observado durante el pilotaje.
d.
Proponer la estrategia de despliegue de LAMIA en el resto de la
Comunidad Foral.
4.
Gasto en prestaciones farmacéuticas en Navarra:
Desde el último trimestre de 2009 se observa un menor incremento del
crecimiento del gasto en prestaciones farmacéuticas, estando en
Navarra en un crecimiento del 2,72% de incremento en eneromayo de
2010 respecto al mismo periodo de 2009, bastante por debajo de la
media nacional, que se sitúa en un 4,15%, y siendo la tercera
comunidad autónoma con menor crecimiento en dicho gasto, sólo por
detrás de Cantabria y de la Comunidad Valenciana.


Innovación y adaptabilidad
Todos los Servicios de Salud tienen implantados Programas de Uso
Racional de los Medicamentos. La planificación, organización y
ejecución del Programa de Uso Racional del Medicamento es competencia
del Servicio de Prestaciones Farmacéuticas que, jerárquicamente
depende de la Dirección de Atención Primaria.
La monitorización y evaluación de indicadores de la calidad de la
prescripción que se ha llevado a cabo durante muchos años ha carecido
de un consenso adecuado con los clínicos a los que se evalúa. La
creación de un grupo de trabajo para consensuar indicadores que midan
la calidad de la prescripción en pediatría y que estos indicadores
valoren el diagnóstico para el que se están utilizando los
medicamentos supone un avance muy importante. La monitorización de
estos indicadores está posibilitando que los pediatras planteen
estrategias de mejora concretas en los tratamientos de estas
patologías.
La introducción en la evaluación de 2010 de un indicador que valora
resultados relacionados con gasto (pacientes hipertensos controlados
en relación con gasto en medicamentos antihipertensivos) supone una
línea importante de futuro y de innovación en la evaluación.
Apostar firmemente por la prescripción por principio activo en todos
los ámbitos de la organización (Atención Primaria y Atención
Especializada) junto con un apoyo firme desde la Gerencia del Servicio
Navarro de Salud ha permitido conseguir unos niveles de prescripción
en determinados principios activos por encima de la media nacional.
Aunque el impulso se ha promovido desde la Gerencia, el médico que
atiende a los pacientes ha sido el que voluntariamente ha decidido
realizar los cambios de las prescripciones de determinados principios
activos. Estos cambios se han acompañado de una carta explicativa que
se entregaba a los pacientes. La aceptación de esta iniciativa ha sido
muy buena tanto por parte de los profesionales como de los usuarios
pero consideramos que es muy importante mantener la voluntariedad del
médico del paciente para realizar los cambios. La prescripción por
principio activo es la estrategia de prescripción recomendada por la
OMS y tiene ventajas para los ciudadanos en cuanto a mejora en la
seguridad.
El control del gasto en prestaciones farmacéuticas que se está
realizando con buenos resultados desde la Dirección de Atención
Primaria del Servicio Navarro de Salud colaborará en una
racionalización y sostenibilidad del sistema sanitario, con beneficio
para los ciudadanos navarros.
La receta electrónica permite, aprovechando las nuevas tecnologías,
optimizar el sistema de prescripción y dispensación de medicamentos,
con claros beneficios para la Administración Sanitaria, las oficinas
de farmacia, los profesionales sanitarios y los ciudadanos.
Pamplona, 30 de junio de 2010

Fdo.: Cristina Ibarrola Guillén
Directora de Atención Primaria
Servicio Navarro de SaludOsasunbidea