Formulario de Acceso a los Datos de Carácter Personales
DATOS DEL SOLICITANTE:
D./ Dª
............................................................................,
mayor de edad, con domicilio en la
C/...........................................................
nº........, Localidad ...........................................
Provincia .......................................... C.P.
............... con D.N.I......................., del que acompaña
fotocopia, por medio del presente escrito manifiesta su deseo de
ejercer su derecho de acceso, de conformidad con el artículo 16 de la
Ley Orgánica 15/1999, y del Real Decreto 1720/2007, en lo que refiere
a sus datos de carácter personal incorporados al fichero del cual es
responsable el CENTRO TECNOLOGICO LEITAT.
SOLICITA:
1. Que se le facilite gratuitamente el acceso a los datos de los
ficheros que cito en el plazo máximo de un mes a contar desde la
recepción de esta solicitud, entendiendo que si transcurre este plazo
sin que de forma expresa se conteste a la mencionada petición de
acceso se entenderá denegada. En este caso se interpondrá la oportuna
reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos para
iniciar el procedimiento de tutela de derechos, en virtud del artículo
18 de la Ley Orgánica y 17 del Real Decreto
2. Que si la solicitud del derecho de acceso fuese estimada, se remita
por correo la información a la dirección arriba indicada en el plazo
de diez días desde la resolución estimatoria de la solicitud de acceso
3. Que esta información comprenda de modo legible e inteligible los
datos de base que sobre mi persona están incluidos en sus ficheros, y
los resultantes de cualquier elaboración, proceso o tratamiento, así
como el origen de los datos, los cesionarios y la especificación de
los concretos usos y finalidades para los que se almacenaron
FICHEROS EN LOS QUE SOLICITO EL ACCESO:
Fichero…………….. con código………………..y fecha…………………de inscripción en la
Agencia Española de Protección de Datos.
En
............................a.........de...........................de
201….
Firmado
D.