Garantía de Productos Neodent

Este formulario debe ser rellenado con el máximo de información y
detalle sobre su paciente, conteniendo la firma y sello del cliente.
La no cumplimentación del formulario acarreará la devolución del
producto, quedando los costes de transporte a cargo del cliente.
Es necesario rellenar un formulario por producto/caso clinico a
analizar.
La información marcada (*) es obligatoria, cuando sea aplicable al
caso clínico.
INFORMACIÓN SOBRE EL ODONTÓLOGO / PROTÉSICO
* Nombre del Profesional:
Domicilio:
Nº:
CP:
Ciudad:
Provincia:
País:
Teléfono:
Email:
INFORMACIONES DE LOS PRODUCTOS ENVOLVIDOS EN EL CASO CLÍNICO
* Código del producto
Nombre del producto
* Lote nº
Cantidad
No
Sí, cuál?
No
Si, cuál?
El artículo puede haber sido comprado en su nombre o en nombre de otra
persona o entidad?
Observaciones:
¿Quieres recibir el informe de análisis de la reclamación?
Sí
No
¿Quieres recibir la reposición por lo mismo item?
Sí
No
¿Cuál?
* DATOS DE LA OCURRENCIA
* SELECIONE EL PROBLEMA
Falla em la osseointegración
Trabamiento
Producto inutilizable
Remoción del implante
Producto no conforme
Deformación
Deglución/Aspiración
Muerte/Falsificación
Sin estabilidad primaria
Fractura
Manipulación
Alergia
Otro
INFORMACIONES DEL PACIENTE
Nombre o Código de Identificación:
Data de Nacimiento:
Sexo:
Femenino
Masculino
Peso:
Obs.: llenar cuando lo permita la legislación del país.
Marca com un X la región en que el implante fue instalado:

5
14
6
13
7
12
8
11
Numeración Dental

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18
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3
16
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10
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24
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26
41
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17
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32
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31
46
30
45
29
44
28
43
27

* Fecha de colocación del implante:
(dd/mm/aaaa)
* Fecha de remoción del implante:
(dd/mm/aaaa)
Componente
(dd/mm/aaaa)
* ¿La remoción fue consecuencia de problema com el componente o
instrumental?
Sí
No
* ¿Em caso de remoción del implante, fue sustituido em el mismo ato
quirúrgico?
Sí
No
¿Cuál torque aplicado?
Manual
Carraca
N.cm
¿Cuál la calidad del hueso? Hueso tipo
I
II
III
IV
¿Fue realizado implante inmediato?
No
Sí
Si sí, habia lesión?
Sí
No
¿Cuál la secuencia de fresas utilizadas? Marque com um X:
Broca Lanza
 
Fresa Helicoidal
2.0
 
Fresa Helicoidal
2.8
 
Fresa Helicoidal
3.0
 
Fresa Helicoidal 3.15
 
Fresa Helicoidal
3.3
 
Fresa Helicoidal
3.8
 
Fresa Helicoidal
4.3
 
Fresa Helicoidal
5.3
 
Fresa Alvim
2.0
 
Fresa Alvim
3.5
 
Fresa Alvim
4.3
 
Fresa Alvim
5.0
Fresa Piloto 2/3
 
Fresa Piloto 2.8/3.5
 
Fresa Piloto 3/3.75
 
Fresa Piloto 3.3/4
 
Fresa Piloto 3.6/4.3
 
Fresa Piloto
4.3/ 5
 
Fresa Piloto 3.8/ 4.3
 
Fresa Piloto
4.3/ 5.3
 
Fresa Piloto
5.3/ 6
 
Fresa Countersink 3.3
 
Fresa Countersink 3.5
 
Fresa Countersink 4.1
 
Fresa Countersink 4.3
 
Fresa Countersink 4.5/5.0
 
Fresa Facility 2.0
 
Fresa Facility 10
 
Fresa Facility 12
 
Fresa Facility 14
 
Macho Facility
 
¿Otras?
¿Hubo algún tipo de dehiscencia?
No
Sí
¿Fue realizado injerto óseo en la zona afectada?
No
Sí
¿Cuál material?
Si sí, ¿cuál material se utilizó (Bloque/Particulado)?
* Datos del componente instalado:
Múltiplo
Unitário
Angulate
Reto
* ¿Cuándo fue instalado?
Inmediato
Tardio
Fecha:
(dd/mm/aaaa)
Todavía no
FACTORES QUE PUEDEN HABER INFLUIDO EL PROBLEMA ENCONTRADO
 
Diabetes Mellitus
 
Calidad ósea insuficiente
 
Sobrecarga biomecánica
 
Higiene oraL deficiente
 
Cantidad ósea insuficiente
 
Deficiencia inmunológica
 
Quimioterapia
 
Perforación de la membrana del seno
 
Alergia/hipersensibilidad
 
Trauma oclusal
 
Radioterapia (cabeza/cuello)
 
No utiliza placa miorrelajante
 
Trauma quirúrgico
 
Recalentamiento óseo
 
Periimplantitis
 
Infección
 
Carga inmediata
 
Xerostomía
 
Tabaquismo
 
Bruxismo
Consumo de alcohol
 
¿Medicamentos?
 
 
¿Otras enfermedades?
 
 
¿Otros?
 
LA PÉRDIDA DEL IMPLANTE FUE ACOMPAÑADA POR LOS SEGUIENTES EVENTOS
Dolores
Fístula
No hubo ningún síntoma
Hemorragia
Hinchazón
No hubo visitas de control
Otros:
EM CASO DE PRODUCTO REUTILIZADO
¿Cuál el producto utilizado para limpieza?
Detergente enzimático
Clorexidina 2%
Glutaraldeido
Salina
Alcohol 70%
Agua oxigenada
Otros:
¿Medio utilizado?
Manual
Ultrasonido
¿Qué material es utilizado en la antisepsia?
Cepillos de nylon
Esponja multiuso
Cepillo de acero
Esponja de acero
¿Tuvo alguna dificultad en relación al uso del producto?
TÉRMINO DEL COMPROMISO
Declaro que la información anterior es verdadera y coherente con el
informe de atendimento.
Fecha:
Firma:
Nombre de la persona responsable de la información:
DECLARACIÓN DE ESTERILIZACIÓN
Yo,
, declaro que los ítems enviados arriba
descritos fueron debidamente esterilizados dentro de los estándares
ideales, antes del envío para la elaboración del laudo técnico.
Método de esterilización:
Vapor húmedo (Autoclavado)
Número del lote del indicador biológico (Bacillus stearothermophilus)
Resultado del indicador biológico:
SATISFACTORIO (Ausencia de crecimiento indicador biológico)
INSATISFACTORIO (Presencia de crecimiento indicador biológico)
Fecha de esterilización:
Modelo del Equipamiento de Esterilización:
Número de Serie:
Fabricante:
Capacidad (litros):
Responsable por la esterilización:
Firma:
¡ATENCIÓN! Como proceder para el envío de muestras para análisis
1. Para solicitar el estudio técnico, los productos deben ser enviados
a una de las direcciones abajo:
Productos adquiridos en un Distribuidor/Subsidiaria Autorizado
Neodent: devolver directamente al Distribuidor/Subsidiária Autorizado
donde realizó la compra.
2. Para análisis del producto es necesario que el material sea enviado
a Neodent/Distribuidor Autorizado/Subsidiaria debidamente condicionado
en bolsas de esterilización autoadhesivas, con confirmación de
esterilización por medio de cintas específicas para autoclave;
3. Todos los productos deben ser enviados a Neodent/Distribuidor
Autorizado/Subsidiaria completamente higienizados y esterilizados y
con los respectivos documentos:
a) Copia de la factura de compra del producto;
b) Formulario de garantía completado con, constando todos los datos
solicitados;
c) Copia de la ficha clínica del paciente;;
d) Radiografías periapicales o panorámicas, siendo asegurada la
devolución al profesional después de análisis realizado por Neodent.
Note: Para los países que la legislación no permite la información del
paciente, no se aplican estos datos.
4. Productos que no estén limpios, esterilizados y con la respectiva
declaración de esterilización llena no serán recibidos y aceptados
para análisis, siendo descartados apenas lleguen a las instalaciones.
5. El dentista toma la responsabilidad por los custosprofissional
dentista assume a inteira responsabilidade pelos costos de eventual
contratación de otras empresas para la esterilización de productos
enviados sin estar esteriliziados.
6. La sustitución por otro elemento puede mantenerse si el artículo
solicitado es el mismo valor o menor que el elemento reivindicado.
7. La información proporcionada para el análisis se trata como
confidencial y no se divulga.
Em caso de dudas, contacte el Distribuidor Autorizado Neodent.

Formulário / FORM: FORM.GSP.016.018 Garantia de Produtos Neodent–
Revisão / Revision: 09 – Publicado em /Published in: 08/06/2018
Homologador(es):/Releaser(s): Priscila Gonçalves Cordeiro
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