DATOS DEL SOLICITANTE: AYUNTAMIENTO DE:      

N ombre y apellidos:       Población:
     
D omicilio:       Telf:      
Breve descripción del problema:
     
F echa del aviso:      
DIAGNOSIS:
Culicinos Larvas Imagos Otras plagas
Ochlerotatus caspius/ Oc.detritus Densidad baja Especificar:
     
Densidad media
Densidad alta
Origen ambiental de las especies que requieren control:
Infraestructuras Otras
      
Medidas correctoras recomendadas:
     
Se realizará tratamiento: SI NO Fecha de Diagnosis:      
Responsable Diagnosis:      Fecha prevista tratamiento:
     
     
TRATAMIENTO: Físico Biológico Especificar:      
Cultural Químico
PLAGUICIDA:
Nombre Comercial:
Ingrediente activo (%): nº Registro: Dosis: Técnica de Aplicación:
Cantidad
Responsable tratamiento:       Aplicadores:
     
           
Fecha tratamiento:       Acción Residual hasta:
     
Firma y Rúbrica del responsable Firma y Rúbrica del Solicitante
de la acción de control