Gerencia
Servicio de Gestión de Personal

ANEXO
RECONOCIMIENTO DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA COMPLEMENTARIA AL 100%
DURANTE LA SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL DEL PDI Y PAS
NOMBRE Y APELLIDOS
N.I.F.
CUERPO/CATEGORIA/ESCALA
NRP
CENTRO/DESTINO/DPTO
EMAIL
TFNO
Régimen Jurídico
 Funcionario  Laboral
CAUSA (Poner una cruz en donde corresponda):
Por Contingencia Común (Enfermedad común o Accidente no laboral):
Con intervención quirúrgica (adjuntar informe médico
justificante)
Con hospitalización (adjuntar informe médico justificante)
Derivada de embarazo (lumbalgia, embarazo de riesgo...)
Tratamientos de radioterapia o quimioterapia (adjuntar informe
médico justificante)
Por enfermedad grave (adjuntar informe médico justificante)
Por discapacidad reconocida del 33 por ciento o superior (cuando
se acredite que la situación de incapacidad temporal es
consecuencia directa de dicha discapacidad)
Otras

Por Contingencia Profesional:
Accidente de Trabajo
Accidente en el centro de trabajo (en horario de trabajo)
Accidente al ir o volver de trabajar (in itinere)
Otros supuestos (describir)


Riesgo durante el Embarazo o lactancia natural
(Baja tramitada desde la Mutua de Accidentes de Trabajo y E.P.)
Enfermedad Profesional (E.P.)
(La causa de la baja es enfermedad profesional reconocida por la
Mutua de Accidentes de Trabajo y E.P.)
En Oviedo, a.......................de..............................de
201
Fdo:
NOTA IMPORTANTE
Debe presentar el original de la baja en cualquier registro de la
Universidad de Oviedo y copia de dicha baja en su centro de trabajo.