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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO Sr./a

documento de consentimiento sr./a provisto de d.n.i. núm. y domicilio en que actúa en nombre propio o (como representante legal
26 Jan, 2023
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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
Sr./a provisto de D.N.I. núm.
y domicilio en que actúa en nombre propio o (como representante legal
de:),manifiesta:
Que el facultativo Sr./a me ha diagnosticado
de y que las,
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Adecuadas a la patología que padezco son las siguientes:



OPCION ESCOGIDA
Es

RIESGOS GENERALES MAS GRAVES Y FRECUENTES
Son

RIESGOS PERSONALES
En este caso son

La información me ha sido dada de forma comprensible y mis preguntas
han sido contestadas, por lo que autorizo al facultativo
a que realice la opción de tratamiento escogida.
Firma del paciente Firma del facultativo
(o representante legal) Col. núm.
En la ciudad de a de de

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