FORMATO PARA LA IDENTIFICACION Y ANALISIS DE RIESGOS
1.
IDENTIFICACION DEL INMUEBLE
Nombre del propietario o responsable del inmueble
Fecha

Responsable del programa interno de protección civil o Plan de
emergencia

No de teléfono: fax

Domicilio


No exterior No interior
Entre que calles


Colonia
Entidad Municipio

Giro o actividad en el inmueble


Número de niveles incluyendo: sótano entre pisos y anexos

Superficie total M2 Superficie construida M2
Antigüedad del inmueble o instalación Años
Población fija Población flotante


Croquis de localización por cada nivel donde se señale lo siguiente:
SI
NO
DESCRIPCION
Norte geográfico del inmueble
Riesgos internos identificados
Zonas consideradas como alto riesgo
Equipos y servicios de emergencia
Rutas de evacuación y salidas de emergencias
Zona de menor riesgo y zona de conteo si ésta se ubica dentro del
predio
2.
RIESGOS INTERNOS
1.
RIESGOS POR DAÑOS ESTRUCTURALES
Los aspectos de este apartado, se evaluaran POR SIMPLE APRECIACION
VISUAL y dependiendo de la calificación que se obtenga, recomendara
una evaluación detallada realizada por un experto en estructuras,
quien emitirá el dictamen técnico correspondiente de acuerdo a la
reglamentación local y normativa aplicable vigente.
SI
NO
Presenta inclinación
Separación de elementos estructurales
Deformación de muros, columnas, losas o trabes
Los muros presentan grietas
Hundimiento del inmueble
Grietas en el piso
Existe filtración de agua
Presenta daños en escaleras y rampas
Evaluación técnica detallada y atención
Atención de inmediato
SI
NO
Cuenta con dictamen técnico
De que fecha

2.
DESCRIPCION DE LAS ESCALERAS DE SERVICIO
DESCRIPCION
ESTADO ACTUAL
SI
NO
BUENO
REGULAR
MALO
Escaleras homogéneas
Cuenta con barandal
Cuenta con pasamanos
Cuenta con cinta antiderrapante
Iluminación artificial
3.
DESCRIPCIÓN DE LAS ESCALERAS DE EMERGENCIA
DESCRIPCION
ESTADO ACTUAL
SI
NO
BUENO
REGULAR
MALO
Escaleras homogéneas
Cuenta con barandal
Cuenta con pasamanos
4.
RIESGOS POR DEFICIENCIA EN LAS INSTALACIONES DE SERVICIO DEL
INMUEBLE
Instalación Hidrosanitaria
SI
NO
SI
NO
Presenta fuga
Daños en cisterna
Daños en tubería
SI
NO
Cuenta con dictamen
técnico
X
DE QUE FECHA
SI
NO
Instalación de gas
Presenta fuga
Anomalías en tanque
Anomalías en tubería
SI
NO
Cuenta con dictamen
técnico
De que fecha
SI
NO
Instalación eléctrica
Subestación
Tablero
Cableado
Contactos
Interruptores
Lámparas
Lámparas de emergencia
Planta de emergencia
SI
NO
Cuenta con dictamen
técnico
De que fecha
Instalación de aire acondicionado
SI
NO
Instalaciones especiales
Especifique


Aplicación de medidas correctivas
Aplicación de medidas preventivas
5.
RIESGOS POR ELEMENTOS NO ESTRUCTURALES
Riesgo por las condiciones de inseguridad que existen en:
SI
NO
Anaqueles y/o estantería
Cancelaría
Vidrios
Puertas y ventanas
Antenas
Elementos suspendidos
Muros falsos
Plafones
Lámparas
Elevadores
Aplicación de mediadas correctivas
Aplicación de medidas preventivas
6.
RIESGOS POR ACABADOS EN EL INMUEBLE
Riesgo por las condiciones de inseguridad que presentan los acabados
en el inmueble:
SI
NO
Lambrines
Recubrimiento de material incombustible
Recubrimiento de material combustible
Pisos y desniveles
Pisos falsos
Losetas y azulejos
Aplicación de medidas correctivas
Aplicación de medidas preventivas
2.7 RIESGO DEFICIENCIAS ENLOS EQUIPOS Y SERVICIOS DE EMERGENCIA
SI
NO
Sistema de alertamiento
APLICACION INMEDIATA
DE MEDIDAS
CORRECTIVAS
Sistema contra incendio
Extintores
Equipo de protección personal para atención de emergencia
Material y equipo para atención de emergencia
Rutas de evacuación
Salidas de emergencia
Evaluación del riesgo por la carencia, insuficiencia o inoperancia de
los equipos y servicios de emergencia en el inmueble.
Señalización
Brigadas de emergencia
Sistemas de comunicación de emergencia
Zonas de seguridad y de conteo
Servicios médicos o de primeros auxilios
8.
OBJETOS QUE PUEDEN CAER
SI
NO
Lámparas
Candiles
Bocinas
Rejillas
Aparadores de Vidrio
Canceles de vidrio
Candelabros
Plafones
Entrepaños o repisas
Cuadros
Espejos
Lípidos tóxicos o inflamables
Macetas y otros colgantes
OBJETOS QUE PUEDEN DESLIZARSE
SI
NO
Escritorios
Mesas
Sillas
Refrigeradores
Y otros aquellos con ruedas
OBJETOS QUE PUEDEN VOLCAR
SI
NO
Equipo de computo
Libreros
Roperos
Lockers
Archiveros
Estantes no anclados
Vitrinas
Tanques de gas
Subdivisiones de espacios no ligados al techo y piso
OBJETOS QUE PUEDEN INFLAMAR Y/O EXPLOTAR
SI
NO
Recipientes o tanques con combustible
Solventes (thiner, aguarrás) y otras semejantes
Almacén de papel, cartón, entre otros
OBJETOS QUE PUEDEN PROPICIAR UN INCENDIO
SI
NO
Cigarros encendidos
Colillas mal apagadas
Velas y veladoras
Recipientes e instalaciones de gas
OTROS RIESGOS INTERNOS COMO
Cafeteras
Contactos, apagadores, clavijas y cables en mal estado
Hornos de microondas sin base o plato protector
OBJETOS QUE PUEDEN OBSTACULIZAR UN EVACUACION
SI
NO
Tapates
Macetas
Archiveros
Pizarrones portátiles
Muebles
Cubetas, trapeadores, escobas, y todos aquellos que son dejados
fuera de su lugar
3.
RIESGOS EXTERNOS
1.
UBICACIÓN DEL INMUEBLE
Croquis de localización trazar el plano del entorno del inmueble
donde, además de ubicar la instalación objeto de estudio, considerando
un radio mínimo de 500 metros o mayor, si fuera de esta distancia
existe un riesgo inminente para la instalación, indicar lo siguiente:
DESCRIPCION
SI
NO
Norte geográfico del inmueble y sus colindancias
Calles y avenidas principales
Riesgos externos identificados en el análisis
Zonas consideradas como alto riesgo
Servicios de emergencia externo
Centro de operaciones puesto de mando
Rutas de evacuación hacia fuera de la zona de alto riesgo
Zonas de conteo o punto de reunión
Simbología y su significado
2.
IDENTIFICACION DE RIESGOS EXTERNOS
Se identificara la presencia de elementos de riesgo en el entorno
inmediato del inmueble (en un radio recomendado de 500 metros o mayor,
si fuera de esta distancia existe un riesgo inminente para la
instalación), conforme al listado 1 y a la manifestación de fenómenos
perturbadores de origen natural o humano que signifiquen riesgo para
el inmueble y su población, conforme al listado 2.
LISTADO No. 1
ELEMENTOS A EVALUAR
SI
NO
DISTANCIA APROXIMADA
Tanques elevados
Postes de energía eléctrica en mal estado
Torres con líneas de alta tensión
Transformadores de energía eléctrica
Inmuebles aledaños dañados
Banquetas desniveladas
Alcantarillas abiertas
Árboles grandes que puedan caer
Calles muy transitadas
Fabricas con instalaciones de Gas L.P.
Tanques de gas L.P.
Gasolineras y/o Gaseras
Anuncios volados o espectaculares
Almacenes de sustancias peligrosas
Fabricas
Plantas de PEMEX
Basureros
Vías del ferrocarril
Ríos y laderas
Costas
Presas
Otros
LISTADO No. 2.
AGENTE PERTURADOR DE TIPO SOCIOORGANIZATIVO
SI
NO
1.
Accidente mayor
1.1 Accidente de vehículos que trasporten materiales químicos
peligrosos (explosivos, gas, cloro, gasolina, solventes, otros)
1.2 Accidente en donde se involucren vehículos terrestres de
transporte de pasajeros
1.3 Accidente en donde se involucren vehículos aéreos
1.4 Accidente en donde se involucren vehículos marítimos de transporte
de carga
1.5 Accidente en donde se involucren vehículos marítimos de transporte
de pasajeros
Otros ¿Cuál o cuales?
2.
Acto delictivo
2.1 Robo
2.2 Robo con violencia
2.3 Secuestro
2.4 Invasión de bienes inmuebles
2.5 Interrupción de vialidades
2.6 Sabotaje
2.6.1 a los Servicios Públicos
2.6.2 a los Servicios Privados
Otros, ¿Cuál o cuales?
3.
Disturbios sociales
3.1 marchas y manifestaciones
3.2 plantones y mítines
3.3 actos vandálicos
Otros ¿cuáles?
Ejemplo: Bares, antros, cantinas o centros nocturnos, etcétera
AGENTE PERTURBADOR DE TIPO GEOLÓGICO
SI
NO
4.
Agrietamiento de terreno
5.
Hundimiento de terreno
6.
Deslave
7.
Deslizamiento de talud
8.
Deforestación
9.
Desertificación
10.
Erosión del suelo productivo
11.
Sobreexplotación de fuentes de agua
12.
Sobreexplotación del manto freático
13.
Sismo
13.2 caída de torres de alta tensión
13.3 Tsunami
Otros: ¿Cuáles?
14.
Vulcanismos
14.1 Lluvia de ceniza
14.2 Afectación por lava
14.3 Afectación por flujos piro plásticos
14.4 Afectación por flujos de lodo
Otros: ¿cuáles?
AGENTE PERTURBADOR DE TIPO FÍSICOQUÍMICO
SI
NO
15.
Incendio
15.1 Forestal
2.
Rural
¿que se quemaría?
15.3 Industrial
15.4 Gasolinera
15.5 Gasera
15.6 Tlapalería
15.7 Mercado
Otros ¿cuáles?
16.
Fuga o derrame de materiales químicos peligrosos
De que manera una fuga o derrame de materiales químicos peligrosos
podría afectarlo?
¿cuál piensa usted que podría ser el lugar de origen?
17.
Exposición a materiales radioactivos
18.
Explosión
19.
Contaminación
19.1 del aire
19.2 del suelo
19.3 del agua
AGENTE PERTURBADOR DE TIPO HIDROMETEOROLÓGICO
SI
NO
20.
Inundación
20.1 por río
20.2 por lago, laguna, presa
20.3 por lluvia
20.4 por mar
21.
Vientos fuertes
22.
Huracán
23.
Marea de Tormenta
24.
Tormenta eléctrica
25.
Lluvia torrencial
26.
Tromba
27.
Tornado
28.
Helada
29.
Nevada
30.
Avalancha de nieve
31.
Sequía
AGENTE PERTURBADOR DE TIPO SANITARIO
SI
NO
32.
Epidemia
A que tipo de epidemia es vulnerable?
33.
Plaga
A que tipo de plaga es vulnerable?
34.
Envenenamiento
A que tipo de envenenamiento es vulnerable?

Nombre y Firma de la Encargada o Directora
del Centro de Atención Infantil
bajo protesta de decir la verdad