FORMULARIO SOLICITUDE ORDE DE PROTECCIÓN
MODELO DE SOLICITUDE DE ORDE DE PROTECCIÓN
DATA:
HORA:
Organismo receptor da solicitudE
Nome do organismo:
Enderezo:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Localidade:
Persoa que recibe a solicitude (nome ou número de carné profesional):
VÍCTIMA
Apelidos:
Nome:
Lugar /Data de nacemento:
Nacionalidade:
Sexo:
Nome do pai:
Nome da nai:
Domicilio1:
Teléfonos de contacto2:
DNI núm.:
NIE núm.:
ou pasaporte núm.:
SOLICITANTE QUE NON SEXA VÍCTIMA
Apelidos:
Nome:
Lugar /Data de nacemento:
Nacionalidade:
Sexo:
Nome do pai:
Nome da nai:
Domicilio:
Teléfonos de contacto:
DNI núm.:
NIE núm.
ou pasaporte núm.:
Relación que o/a une coa víctima:
PERSOA DENUNCIADA
Apelidos:
Nome:
Lugar /Data de nacemento:
Nacionalidade:
Sexo:
Nome do pai:
Nome da nai:
Domicilio:
Teléfonos de contacto:
DNI núm.:
NIE núm.:
ou pasaporte núm.:
RELACIÓN VÍCTIMA PERSOA DENUNCIADA
¿Denunciou con anterioridade a mesma persoa? Si Non
En caso afirmativo, indique o número de denuncias:
¿Sabe se esta persoa ten algún procedemento xudicial aberto por
delicto ou falta? Si Non
¿Que relación de parentesco ou doutro tipo ten coa persoa denunciada?
SITUACIÓN FAMILIAR
PERSOAS QUE CONVIVEN NO DOMICILIO
Nome e apelidos
Data de nacemento
Relación de parentesco
DESCRICIÓN DE FEITOS DENUNCIADOS QUE FUNDAMENTAN A ORDE DE PROTECCIÓN3
(Relación detallada e circunstanciada dos feitos)
¿Que último feito o/a impulsou a formular a presente solicitude?
¿Que actos violentos ocorreron con anterioridade, fosen ou non
denunciados?
¿En que localidade ocorreron os feitos?
ATENCIÓN MÉDICA
No caso de que fose lesionada, ¿foi asistida nalgún centro médico? Si
Non
¿Achega a víctima un parte facultativo? Si Non
En caso afirmativo, únase unha copia do parte como anexo desta
solicitude.
ASISTENCIA XURÍDICA
¿Ten vostede un avogado que o/a asista? Si Non
En caso negativo, ¿desexa contactar co servicio de asistencia xurídica
do colexio de avogados para recibir asesoramento xurídico?
Si Non
OUTROS DATOS DE INTERESE PARA A ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN
*
No caso de convivencia no mesmo domicilio da persoa denunciada,
¿quere continuar vivindo no mencionado domicilio cos seus fillos,
se os houbese? Si Non
*
¿Quere que a persoa denunciada o abandone para garantir a súa
seguridade?
Si Non
*
¿Necesita obter algún tipo de axuda económica ou social?
Si Non
*
¿Traballa a víctima? Si Non
En caso afirmativo, indique a cantidade mensual aproximada se a
coñece:
*
¿Traballa a persoa denunciada? Si No
En caso afirmativo, indique a cantidade mensual aproximada se a
coñece:
*
¿Existen outros ingresos económicos na familia? Si Non
En caso afirmativo, indique a cantidade mensual aproximada se a
coñece:
XULGADO AO QUE SE REMITE A SOLICITUDE:
PARA CUBRIR POLO ORGANISMO NO QUE SE PRESENTA A SOLICITUDE
(Sinatura do/da solicitante)
INSTRUCCIÓNS BÁSICAS
1.
Non é imprescindible contestar todas as preguntas, aínda que si é
importante facelo.
2.
Unha vez cuberta esta solicitude, debe entregárselle unha copia á
persoa solicitante, o orixinal debe serlle remitido ao xulgado de
garda da localidade, e debe quedar outra copia no organismo que
recibe a solicitude.
3.
Se a víctima achega un parte médico, denuncias anteriores ou
outros documentos de interese, serán unidos como anexos da
solicitude.
1 No caso de que a víctima manifeste o seu desexo de abandonar o
domicilio familiar, non se deberá facer constar o novo domicilio ao
que se traslade, deberá indicarse o domicilio actual no que resida.
Así mesmo, o domicilio non debe ser necesariamente o propio, senón que
pode ser calquera outro que garanta que a persoa poida ser citada
perante a policía ou ante o xulgado.
2 O teléfono non debe ser necesariamente o propio, senón que pode ser
calquera outro que garanta que a persoa poida ser citada perante a
policía ou ante o xulgado.
3 No caso de que a solicitude da orde de protección se presente
perante a policía, este apartado poderá ser substituído pola toma de
declaración da persoa denunciante no seo do atestado.
5