MINISTERIO de
agricultura, alimentación
y medio AMBIENTE

FORMULARIO GENERAL DE SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LISTAS DE
ESTABLECIMIENTOS AUTORIZADOS PARA EXPORTAR PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
DESTINADOS A CONSUMO HUMANO A TERCEROS PAÍSES
(procedimiento transitorio)
Nº Expediente (A rellenar por la Administración)
1.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO TITULAR DE LA SOLICITUD
R.G.S.E.A.A.: Razón Social:
NIF / CIF:
Domicilio social:
Domicilio de la planta:
Localidad: Código postal:
Provincia: Comunidad Autónoma:
2.
DATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES
Dirección:
Teléfono: Fax:
Correo electrónico:
3.
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y nombre:
NIF/NIE:
Condición en la que actúa:
4.
TIPO DE SOLICITUD

Autorización/inclusión en lista de establecimientos autorizados.
O

tros:
*

Cambio de la titularidad / otras modificaciones de datos del
establecimiento o representante.

Modificación del alcance de la autorización del establecimiento
(producto/actividad) ya incluido en un listado.


Exclusión del listado de establecimientos autorizados.
5.
LISTA/S DE ESTABLECIMIENTOS AUTORIZADOS
1.
País:
*
Carne.
2.
Tipo de producto/s:
*

Carne cruda / despojos.
Indicar especie: ………………………………
*

Productos cárnicos transformados.
Indicar especie:……………………………….
*

Tripas.
Indicar especie:……………………………….
*

Productos de la pesca
*

Leche y/o productos lácteos
*

Huevos y/o ovoproductos
*

Miel
*

Alimentos compuestos (con ingredientes de origen animal)
*

Otros productos de origen animal destinados a consumo humano. Indicar:
3.
Actividad/es para las que solicita autorización en el listado:
*

SH: Matadero
*

CP: Sala de despiece
*

CS: Almacén frigorífico
*

RW: Reenvasador
*

PP: Establecimiento de transformación
*

MM/MP/MSM: Establecimiento de carne picada/preparados de carne/carne
separada mecánicamente
*

FFPP: Establecimiento de productos de la pesca frescos
*

FV: Buque factoría
*

ZV: Buque congelador
*

PC: Centro de depuración
*

CC: Centro de recogida
*

LEP: Establecimiento de huevo líquido
6.
OTRAS INDICACIONES U OBSERVACIONES (en caso de modificaciones,
indicar la misma y motivos)
7.
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
*

*

Documentación acreditativa de la representación.
*

*

Documentación acreditativa de la modificación que se solicita.
Otra documentación.
Indicar:
El abajo firmante, en nombre y representación del establecimiento que
figura en el encabezado, solicita que el mismo sea propuesto para su
autorización a efectos de exportación al tercer país de los productos
indicados en la documentación adjunta (o, en caso de estar ya incluido
en el listado correspondiente, sean realizadas las modificaciones
solicitadas en este documento), declarando bajo su responsabilidad que
los datos aquí facilitados son ciertos.
El establecimiento solicitante se compromete a permitir cualquier
inspección que sea requerida realizar a sus instalaciones en el marco
de dichas exportaciones, así como abonar los gastos generados como
consecuencia de las actuaciones derivadas de los procesos de
autorización y de supervisión posteriores que tuvieran lugar en el
caso de la autorización que se solicita.
Asimismo, autoriza al Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio
Ambiente para el uso y tratamiento de los datos de carácter personal
que constan en la documentación presentada y en esta solicitud a los
efectos del inequívoco consentimiento previsto en el artículo 6 de la
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección e datos de
carácter personal y disposiciones concordantes.
En , a de de 20
EL REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO (firma y sello)
Sr. Director General de SANIDAD DE LA PRODUCCIÓN AGRARIA
Ministerio de AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN Y MEDIO AMBIENTE
C/ Almagro 33, 3ª planta. 28010 Madrid