Declaración médica para estudiantes con necesidades especiales de
nutrición en comidas servidas en la escuela
Richmond County Schools
Cuando se llena completamente, este formulario les da a las escuelas
información requerida por el Departamento de Agricultura de Estados
Unidos (U.S. Department of Agriculture, USDA), la Oficina de los
Derechos Civiles de Estados Unidos (U.S. Office for Civil Rights, OCR)
y la Oficina de Servicios de Rehabilitación y Educación Especial de
Estados Unidos (U.S. Office of Special Education and Rehabilitative
Services, OSERS) para modificar comidas servidas en la escuela. Vea el
documento "Guía de llenado de la declaración médica para estudiantes
con necesidades especiales de nutrición en comidas servidas en la
escuela" si necesita ayuda para llenar este formulario.
PARTE A (Debe ser llenada por el padre, la madre o el tutor legal)
1er apellido del estudiante:
(1er nombre)
(Inicial 2° nombre)
Fecha de nacimiento
N° de identificación
Escuela
Grado
¿Va el estudiante a consumir el desayuno en la cafetería de la
escuela?
 Sí  No
¿Va el estudiante a consumir el almuerzo en la cafetería de la
escuela?
 Sí  No
¿Va el estudiante a consumir bocadillos del Programa de bocadillos
después del horario escolar?
 Sí  No
Nombre del padre, la madre o el tutor legal:

Dirección postal: Ciudad:
Estado/C.P.:
Teléfonos:

(Casa) (Trabajo) (Celular)
Correo electrónico:
¿Qué inquietudes tiene con respecto a las necesidades nutritivas del
estudiante en la escuela?
¿Qué inquietudes tiene con respecto a la capacidad del estudiante de
comer con seguridad en la escuela?
¿Tiene el estudiante una discapacidad identificada y un Programa de
Educación Individualizada (Individualized Education Program, IEP) o un
Plan 504?
 Sí  No
Si la respuesta es "sí" y usted tiene inquietudes sobre necesidades de
nutrición, pídale a un médico licenciado que llene la Parte B, Página
2, de este formulario y que lo firme y lo envíe a
.
Si la respuesta es "no" y usted tiene inquietudes sobre necesidades de
nutrición, pídale a un médico licenciado o a una autoridad médica
reconocida que llene la Parte B, Página 2 de este formulario y que lo
firme y lo envíe a
.
NOTA: Las necesidades dietéticas especiales de los estudiantes sin IEP
ni Plan 504 se satisfacen a discreción del administrador de nutrición
infantil y las normas del distrito escolar.
Consentimiento de los padres o el tutor legal: Acepto que el proveedor
de asistencia médica de mi estudiante y el personal de la escuela
hablen sobre la información que se presenta en este formulario.
Firma del padre, la madre o el tutor legal:
Fecha:
PARTE B (Debe ser llenada por un médico licenciado)
Diagnóstico o afección del estudiante:
Marque las principales actividades vitales afectadas:
 Caminar  Ver  Oír  Hablar
 Respirar  Trabajar  Aprender  Otra
 Hacer tareas manuales  Cuidarse solo (incluso comer solo)
Especifique las restricciones dietéticas o instrucciones especiales de
dieta para las comidas servidas en la escuela:
Indique los requisitos de consistencia de la comida:
Indique los requisitos de consistencia de los líquidos:
*
Líquido transparente
*
Solamente líquidos
*
Líquido procesado
*
Puré
*
Mecánicamente blanda
*
Sin cambio
*
Poco espesos
*
Como néctar
*
Como miel
*
Espesos de cuchara
*
Sin cambio
N
Liste las comidas que causan intolerancia alimenticia y que se deben
evitar:
Liste las comidas que causan alergias alimenticias y que se deben
evitar:
Si el estudiante tiene alergias con peligro de muerte*, marque las
casillas correspondientes:  ingestión  contacto
 inhalación
* Los estudiantes con alergias alimenticias con peligro de muerte
deben tener un plan de emergencia en la escuela.
Para toda dieta especial, liste los alimentos específicos que se deben
omitir y las sustituciones posibles; puede adjuntar un plan de
asistencia por separado
a. Alimentos que se deben omitir b. Sustituciones recomendadas
Anote todo otro comentario sobre los patrones de alimentación o comida
del estudiante, incluso la alimentación por tubo, si corresponde:
Si no se ha desarrollado un plan de asistencia nutritiva o
alimentación antes de llenar este formulario, se necesita una
evaluación adicional. Remita al estudiante a la evaluación de
alimentación y nutrición de su comunidad. El personal de la escuela no
tiene por lo general instrumentación ni capacitación para hacer
evaluaciones integrales de nutrición y alimentación.
Firma del médico o de la autoridad médica*
Nombre (en letra de imprenta)
Teléfono
Fecha
* Se requiere la firma de un médico licenciado para los estudiantes
con discapacidades. En caso de estudiantes sin discapacidades, un
médico licenciado o una autoridad médica reconocida debe firmar este
formulario.
PARTE C (Debe ser llenada por los Servicios de Nutrición Infantil)
Notas de los Servicios de Nutrición Infantil:

Firma del administrador de Nutrición Infantil:
Fecha:

Guía de llenado de la declaración médica para estudiantes con
necesidades especiales de nutrición
en comidas servidas en la escuela
Padre, madre o tutor legal:
La Declaración médica para estudiantes con necesidades especiales de
nutrición en comidas servidas en la escuela les permite a la escuela
modificar las comidas para los estudiantes que lo requieren. Llenar el
formulario en su totalidad le permite al equipo del estudiante
formular un plan con usted para darle comidas seguras y apropiadas al
estudiante mientras se encuentre en la escuela.
Su participación en este proceso es muy importante. Se necesita su
firma para que la escuela del estudiante pueda tomar medidas con
respecto a la declaración médica. El personal de la escuela no puede
cambiar la textura de la comida ni sustituir alimentos ni alterar la
dieta del estudiante en la escuela sin toda la información que se
solicita en este formulario.
Siga los pasos que se presentan a continuación para comenzar:
1.
Llene completamente la Parte A de la declaración médica.
2.
Lleve la declaración médica al pediatra o al doctor de cabecera
del estudiante y pídale que llene completamente la Parte B.
3.
Envíele la declaración médica correctamente firmada al maestro,
director, enfermera, administrador de casos de educación especial,
administrador de casos de la sección 504 o administrador de
nutrición de alumnos, o al integrante del personal del
establecimiento que le dio el formulario en blanco.
4.
Pregúntele a la escuela cuándo va a reunirse a considerar la
información presentada en este formulario el equipo en que se
encuentran usted y el administrador de nutrición del sistema
escolar del estudiante. Puede invitar a la reunión a personas de
su comunidad con conocimientos sobre los problemas de alimentación
y nutrición de su estudiante. Estas serían personas que podrían
ayudar al personal de la escuela a diseñar un plan de comidas
servidas en la escuela a su estudiante, tales como el pediatra, la
enfermera, el patólogo del lenguaje y el habla, el terapeuta
ocupacional, el dietista registrado o el ayudante de asistencia
personal del estudiante.
Médicos y autoridades médicas:
Este formulario le permite a la escuela modificar las comidas para los
estudiantes que lo requieren. Responder todas las preguntas agiliza el
cuidado eficiente del estudiante.
La escuela no puede cambiar la textura de la comida ni sustituir
alimentos ni alterar la dieta del estudiante sin una declaración
apropiada de parte suya. Las modificaciones de comidas se implementan
según evaluación médica y planificación de tratamiento, y deben ser
ordenadas por un médico licenciado o una autoridad médica reconocida.
Considere lo siguiente cuando llene la Parte B de la declaración
médica:
1.
Llene todos los recuadros de la Parte B (Nota: Se requiere la
firma de un médico licenciado para los estudiantes con
discapacidades. Para estudiantes sin discapacidades, un médico o
autorizado o una autoridad médica reconocida debe firmar el
formulario. Las autoridades médicas reconocidas son médicos,
asistentes médicos y profesionales de enfermería.)
2.
Sea lo más específico posible sobre la naturaleza de la
discapacidad del estudiante y las actividades diarias que la
discapacidad limita. En caso de alergias alimenticias, indique si
la afección es una intolerancia a la comida, una alergia que
afectaría el rendimiento y la participación en las actividades
escolares (p. ej., urticaria grave, hinchazón o molestia) o una
alergia con peligro de muerte (p. ej., shock anafiláctico).
3.
Si su evaluación del estudiante no produce suficientes datos para
tomar una decisión respecto a sustitutos alimenticios,
modificaciones de consistencias u otras restricciones dietéticas,
remita al estudiante o a los familiares a los especialistas
apropiados de alimentación, nutrición o alergias para que llenen
la declaración médica. Las escuelas por lo general no tienen los
instrumentos y/o el personal capacitado para hacer evaluaciones
integrales de nutrición y alimentación, y deben asociarse a
proveedores de la comunidad para satisfacer las necesidades
especiales de alimentación y nutrición del estudiante.
4.
Adjunte todas las evaluaciones de alimentación o nutrición, planes
de asistencia previos o actuales y otros documentos pertinentes
contenidos en los registros médicos del estudiante a la
declaración médica para que el padre, la madre o el tutor legal
los envíen a la escuela.
5.
Considere estar a disposición del equipo de la escuela del
estudiante para consultas a medida que se implementa el plan de
asistencia de alimentación y nutrición.
De acuerdo con las leyes federales y las normas del
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), se le
prohíbe a esta institución discriminar según la raza, color de la
piel, origen nacional, género sexual, edad o discapacidad. Para
presentar una queja de discriminación, escriba a USDA, Director,
Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C.
202509410 o llame gratuitamente al (866) 6329992 (voz). Las personas
con impedimentos auditivos o discapacidades de habla pueden ponerse en
contacto con el USDA por el Servicio Federal de Repetición (Federal
Relay Service) llamando al (800) 8778339; o al (800) 8456136
(español). La institución USDA es un empleador y proveedor de igualdad
de oportunidades.
Servicios de nutrición del estudiante, Departamento de Educación
Pública de Carolina del Norte Revisado el 9/15/11